周海國

揚(yáng)州市江都中醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州 225200

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見的骨折類型，往往是由于間接暴力引起的，踝關(guān)節(jié)骨折后，其關(guān)節(jié)面或周圍組織結(jié)構(gòu)改變的情況下，踝關(guān)節(jié)負(fù)重力線、關(guān)節(jié)面壓力都會(huì)有顯著變化[1]。踝關(guān)節(jié)是非常重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，但相比其他關(guān)節(jié)，組織較脆弱，穩(wěn)定性也比較差[2]。傳統(tǒng)手法復(fù)位治療雖可取得一定效果，但并不是非常理想，預(yù)后較差，近年來越來越多學(xué)者推薦采用手術(shù)治療，且手術(shù)治療效果得到大多學(xué)者及患者肯定。為進(jìn)一步探討分析踝關(guān)節(jié)骨折患者采用手術(shù)治療的臨床療效，該文對(duì)比分析了2013年3月—2017年6月在該院就診的60例踝關(guān)節(jié)骨折患者分別采用手術(shù)切開復(fù)位治療以及手法復(fù)位治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取在該院就診的60例踝關(guān)節(jié)骨折患者，所有患者均通過CT、X線片檢查確診，排除伴有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙、其他組織嚴(yán)重外傷等患者?；颊呔ㄟ^醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書?，F(xiàn)將60例患者按照不同治療方式采取隨機(jī)抽簽法分為觀察組（30例）和對(duì)照組（30例），觀察組中男21例，女9例；患者年齡25～75歲，平均（35.9±15.8）歲；病程 1～7 h，平均（2.4±1.8）h。 對(duì)照組中男17例，女13例；患者年齡26～75歲，平均（35.6±15.5）歲；病程 1～6 h，平均（2.1±1.9）h。兩組患者年齡、性別及病程等資料采用該次統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理表明，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用手法復(fù)位，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行X線片或CT檢查，全面了解患者骨折類型、移位，明確患者損傷類型及創(chuàng)傷病理機(jī)制。取患者平臥位，觀察患者骨折受傷受力方向牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后詢問患者的檢查情況，并采用石膏外固定，通過X線復(fù)查確認(rèn)復(fù)位效果，若復(fù)位不佳，應(yīng)重新復(fù)位并復(fù)查，至復(fù)位滿意。確認(rèn)復(fù)位妥善后，采用石膏外固定5～6周，并采用消腫止痛類藥物治療。結(jié)合患者恢復(fù)情況鼓勵(lì)患者盡早開展功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 采用手術(shù)切開復(fù)位治療，術(shù)中對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉處理，常規(guī)消毒、鋪巾，觀察患者創(chuàng)傷程度以及受傷類型合理選擇手術(shù)切口，內(nèi)踝骨折患者以內(nèi)踝關(guān)節(jié)踝尖為中心，在患者內(nèi)踝部行一道弧形切口；外踝骨折患者應(yīng)以外踝關(guān)節(jié)踝尖為中心行一道弧形切口；合并后踝骨折患者，可將內(nèi)踝切口直接延長。確定手術(shù)切口后，逐層切開皮膚及皮下組織，分離組織，使骨折部位充分暴露，盡量減少骨膜剝離，使切口直達(dá)骨質(zhì)，這個(gè)過程中應(yīng)及時(shí)清理骨折小碎片及異物。按照外踝、內(nèi)踝、后踝的順序依次進(jìn)行內(nèi)固定，選擇兩枚克氏針臨時(shí)固定，采用兩枚螺絲釘置入外踝骨折垂直骨折端。若后踝骨折患者的骨折塊較小，可不用采取處理措施。術(shù)后常規(guī)采用抗生素進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后2～4周即可下床活動(dòng)，4～6個(gè)月可鼓勵(lì)患者負(fù)重行走。

1.3 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無疼痛，X線片復(fù)查未發(fā)現(xiàn)側(cè)方移位，活動(dòng)恢復(fù)正常，步態(tài)正常；良：踝關(guān)節(jié)偶感疼痛，伴有輕微紅腫，X線片復(fù)查未發(fā)現(xiàn)側(cè)方移位，活動(dòng)基本恢復(fù)正常，步態(tài)正常。可：踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)50%，X線片復(fù)查踝穴正?；蛘咭莆唬? mm，步態(tài)輕微跛行。差：踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹顯著，X線片復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外踝側(cè)方移位超出2 mm，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)未恢復(fù)，步態(tài)跛行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選擇SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，通過 χ2檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)差異；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組30例患者順利完成手術(shù)治療，兩組的患者進(jìn)行了1年左右的隨訪，實(shí)驗(yàn)組的優(yōu)良率是93.3%，對(duì)照組的優(yōu)良率是76.7%，兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)畸形愈合、骨不連、脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，承受人體全身重量，因此具有協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性、靈活性的特征[3]。踝關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)骨折，不僅會(huì)破壞踝關(guān)節(jié)功能，也會(huì)影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者無法正常行走、運(yùn)動(dòng)，降低患者生活質(zhì)量[4]。臨床治療踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵是恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折的生理解剖形態(tài)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能[5]。目前，臨床主要采用手法復(fù)位以及手術(shù)兩種方式治療踝關(guān)節(jié)骨折患者，手法復(fù)位是一種傳統(tǒng)的常規(guī)治療方式，主要通過手法牽引恢復(fù)骨折生理解剖形態(tài)，這種治療方式不會(huì)對(duì)患者造成二次傷害[6]。但這種治療方式適用于簡單的骨折類型患者，不適用于復(fù)雜的骨折類型患者，治療效果較差，而且開放性骨折患者若患肢制動(dòng)不良，極易導(dǎo)致骨折移位，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[7]。而且傳統(tǒng)手法復(fù)位很難準(zhǔn)確把握患者踝關(guān)節(jié)踝穴，需要借助現(xiàn)代儀器診斷踝關(guān)節(jié)。手術(shù)治療可幫助患者盡快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善受損軟組織斷裂、腫脹等問題，有利于促進(jìn)骨折盡快愈合[8]。但手術(shù)治療會(huì)對(duì)患者帶來二次創(chuàng)傷，且術(shù)中需置入內(nèi)固定，若患者體質(zhì)敏感極易出現(xiàn)排異反應(yīng)。該次實(shí)驗(yàn)研究表明，所有患者順利完成手術(shù)治療，經(jīng)1年隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組16.6%。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)畸形愈合、骨不連、脛腓下聯(lián)合處螺釘斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。這和張志軍等[9]研究報(bào)道結(jié)果基本相符。筆者認(rèn)為，相對(duì)于傳統(tǒng)手法復(fù)位治療而言，手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在可快速、準(zhǔn)確恢復(fù)骨折生理解剖形態(tài)，便于患者盡早開展功能鍛煉，有利于骨折盡早愈合[10]。但實(shí)際上，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折具有很大難度，術(shù)中應(yīng)確保負(fù)重面始終垂直小腿的重力軸線，而且下脛腓韌帶分離或損傷患者、不穩(wěn)定雙踝骨折患者以及外踝朝外錯(cuò)位2 mm以上患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療。術(shù)中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握患者損傷機(jī)制，妥善處理對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的損傷進(jìn)行處理，確保能夠安全、準(zhǔn)確抵達(dá)解剖位置。術(shù)中還應(yīng)觀察外踝長度以及對(duì)位之間的關(guān)系，確保對(duì)線、對(duì)位準(zhǔn)確，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。建議最好在患者骨折12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，若患者伴有嚴(yán)重腫脹，應(yīng)先消腫再手術(shù)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折患者接受手術(shù)治療的效果比較好，可更好、更快恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。