季進(jìn)祥
江蘇省南通市第三人民醫(yī)院分院內(nèi)科,江蘇南通 226001
隨著我國居民生活方式的顯著提高、人口老齡化進(jìn)程的加快,腦卒中患者近年來呈增加趨勢(shì),據(jù)統(tǒng)計(jì)腦梗死約占腦卒中發(fā)病總數(shù)的70%以上[1],病程再容易復(fù)發(fā),因此腦梗死是重點(diǎn)二級(jí)預(yù)防對(duì)象,腦梗死二級(jí)預(yù)防是指采取某些有效措施對(duì)已確診患有腦梗死的患者進(jìn)行治療,以防止或減少腦卒中的復(fù)發(fā),腦梗死由多種病因誘導(dǎo)產(chǎn)生的疾病,研究表明動(dòng)脈硬化是最重要的因素,而動(dòng)脈硬化與血脂異常密切相關(guān),因此血脂異常與腦梗死的復(fù)發(fā)有一定相關(guān)性。他汀類藥物具有穩(wěn)定斑塊等多種作用,在二級(jí)預(yù)防起著相當(dāng)重要的作用[2],但多種因素存在常常導(dǎo)致社區(qū)腦梗死二級(jí)預(yù)防依從性下降[3]。該文通過調(diào)查2015年1月—2017年6月該院腦梗死患者二級(jí)預(yù)防他汀藥物的依從性情況,分析其影響因素,探討解決方法,現(xiàn)報(bào)道如下。
該院腦梗死患者70例,均行他伐藥物治療,包括辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀等療,每日晚餐后服用,劑量為10~20 mg;男33例(47.78%,33/70),女 37 例(52.22%,37/70);年齡 52~86 歲,平均(65.68±11.56)歲;排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知功能障礙;病歷資料不全;隨訪觀察過程退出者。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬知情同意。
依從性好:按醫(yī)囑規(guī)范長期服用他汀類藥物;依從性差:漏服、劑量不足、僅具有臨床癥狀時(shí)用藥、擅自停藥等[4]。
對(duì)70例應(yīng)用他汀類藥物的腦梗死進(jìn)行隨訪,按照他汀類藥物依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)查,查閱相關(guān)危險(xiǎn)比較可能影響依從性的因素上的差異。
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行單因素t/χ2檢驗(yàn),然后將有顯著性差異的因素納入Logistic回歸分析,計(jì)算比值比(OR),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
對(duì)70例腦梗死患者隨訪6個(gè)月~2年 (1.09±0.42)年,口服他汀類藥物依從性差30例(42.86%,30/70),依從性好 40 例(57.14%,40/70),他汀類藥物二級(jí)預(yù)防依從性的單因素分析10個(gè)因素具有差異 (P<0.05),見表1。Logistic回歸分析顯示:他汀藥物二級(jí)預(yù)防認(rèn)知不足 (OR=4.024,95%CI:1.260~22.986)、年齡大于 70 歲 (OR=3.785,95%CI:1.125~21.675)、、月收入低于 4000 元(OR=3.154,95%CI:1.122~19.279)、他 汀 類 藥 物 不 良 反 應(yīng) (OR=2.885,95%CI:1.313~17.085)為影響口服他汀類藥物依從性獨(dú)立影響因素,見表2。
表1 影響腦梗死口服他汀類藥物依從性因素單因素檢驗(yàn)[n(%)]
該文對(duì)70例腦梗死患者隨訪6個(gè)月~2年(1.09±0.4)年,口服他汀類藥物依從性差30例(42.86%),依從性好40例(57.14%),進(jìn)一步觀察Logistic回歸分析顯示:他汀藥物二級(jí)預(yù)防認(rèn)知不足、年齡大于70歲、月收入低于 4 000 元(OR=3.154,95%CI:1.122~19.279)、他汀類藥物不良反應(yīng)為影響口服他汀類藥物依從性獨(dú)立影響因素。①服藥不依從性最主要的原因是對(duì)他汀藥物二級(jí)預(yù)防認(rèn)知不足,部分腦梗死患者不解他汀藥除了降血脂作用外,還有抗炎、抗血小板活性、穩(wěn)定斑塊的作用,可顯著改善腦梗死臨床治療效果,防止腦梗死進(jìn)一步發(fā)展,從而降低心血管事件的再發(fā)生率[5],認(rèn)為只有在癥狀明顯時(shí)才需服藥,癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)即可減量和停藥;有些患者認(rèn)為常規(guī)用藥品種太多,再加之合并有其他慢性病,如高血壓、糖尿病、慢性腰腿疼(農(nóng)村老年人常見多發(fā)?。┑?,調(diào)脂藥不如其它藥直接有 效 而 依 從 性 下 降 (OR=4.024,95%CI:1.260 ~22.986)。與袁永梅[6]報(bào)道的缺乏二級(jí)預(yù)防知識(shí)[OR=3.97,95%CI(2.08~28.27)]一致。 ②老年患者隨著年齡增長身體各項(xiàng)機(jī)能的減退,記憶和理解能力減退,導(dǎo)致很多老年患者對(duì)醫(yī)囑的記憶和理解出現(xiàn)了偏差[7],對(duì)醫(yī)生囑咐的服用種類、次數(shù)、劑量、注意事項(xiàng)等信息很難完全記憶(OR=3.785,95%CI:1.125~21.675)。 ③經(jīng)濟(jì)條件也影響患者的服藥依從性,部分患者無固定收入,農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例不夠理想,調(diào)脂藥費(fèi)用較高,低收入家庭無力承擔(dān)長期的高額醫(yī)療費(fèi)用[8]。④擔(dān)心他汀不良反應(yīng),誤以為長期用藥有依賴性,長期用藥的不良反應(yīng)大,對(duì)身體損害大,產(chǎn)生懼怕的心理[9-11],以致擅自停藥(OR=2.885,95%CI:1.313~17.085)。
表2 影響腦梗死患者他汀類藥物二級(jí)預(yù)防依從性Logistic回歸分析
綜上所述,腦梗死二級(jí)預(yù)防口服他汀類藥物依從性差,影響因素多種多樣,應(yīng)該采取措施以提高患者對(duì)他汀類藥物的依從性:健康教育,耐心指導(dǎo),通過圖譜、宣傳冊(cè)、科教片等簡單明了的方式提高此類人群對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)的高危因素及他汀用藥知識(shí)、健康生活方式的了解,糾正錯(cuò)誤觀念,貫輸堅(jiān)持服藥可以減少腦梗死的再發(fā)生率,從而避免再次復(fù)發(fā)住院等更大的醫(yī)療支出,提高腦梗死二級(jí)預(yù)防中他汀治療的依從性。充分發(fā)揮老年患者家屬作用,及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通交流,讓患者得到全方位的呵護(hù),有助于幫助患者提高二級(jí)預(yù)防依從性。進(jìn)行他汀藥物應(yīng)用指導(dǎo)。告知患者大部分他汀藥物是安全的;幫助患者識(shí)別常見的不良反應(yīng);結(jié)合患者病情對(duì)他汀藥物劑量進(jìn)行調(diào)整,治療過程中先從小劑量開始;根據(jù)患者的個(gè)體反應(yīng)情況,在使用他汀類藥物過程中有明顯的胃腸道反應(yīng),應(yīng)為患者更換其他藥物。對(duì)于如老年患者則需要充分考慮特殊病理或生理因素,在用藥期間需進(jìn)行定期隨訪,進(jìn)行血清肌酸酶水平、肝功能檢查,保證用藥安全性。選擇不良反應(yīng)低、相對(duì)價(jià)廉國產(chǎn)他汀藥物,從而減少患者因治療方案復(fù)雜費(fèi)用高而減藥、停藥。