閆曉洲，付曉東，趙子明

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院胸外科，新疆伊寧 835000

結(jié)核性滲出性胸膜炎多因機(jī)體感染結(jié)核桿菌后胸膜發(fā)生滲出、充血、纖維化及增生等炎癥性病變，其為臨床常見胸膜炎癥性疾病。因患者滲出液中多包含豐富的纖維蛋白，若其為及時(shí)接受治療或治療方式不正規(guī)易使其出現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液局限，形成包裹或多房性包裹，延長患者病程并逐步發(fā)展，使患者出現(xiàn)胸廓塌陷、胸膜增厚等情況，最終出現(xiàn)限制性肺通氣功能障礙[1]。以往臨床多采用微創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管引流、胸穿抽液、抗癆藥物等進(jìn)行治療，但其臨床療效并不顯著。隨著我國胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，胸腔鏡早期干預(yù)治療在臨床已被廣泛使用，其能對(duì)患者粘連帶進(jìn)行清除，確保積液引流的通暢，剝離增厚胸膜及壞死組織，進(jìn)而確?；颊叻螐?fù)張，改善患者臨床癥狀，提高治療效果[2]。故該次研究針對(duì)該院2016年1月—2017年12月收治的62例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者分別給予其胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)及胸腔鏡早期干預(yù)治療，旨在研究胸腔鏡早期干預(yù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對(duì)象選取該院收治的結(jié)核性滲出性胸膜炎共62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（n=32）與對(duì)照組（n=30），治療組中，男 17 例，女 15 例，年齡 18～64 歲，平均（41.3±7.2）歲，胸腔積液量：大量胸腔積液9例，中等量胸腔積液15例，少量胸腔積液8例；對(duì)照組中，男16例，女14例，年齡21～67歲，平均（46.8±6.4）歲，胸腔積液量：大量胸腔積液 10例，中等量胸腔積液16例，少量胸腔積液4例。兩組患者性別、年齡、胸腔積液量等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有分組研究價(jià)值。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①所選病例均與《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》[3]中有關(guān)結(jié)核性滲出性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②所選病例經(jīng)B超、胸部X線檢查均確診為結(jié)核性滲出性胸膜炎；③經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示滲出液以淋巴細(xì)胞為主，胸水ADA（腺苷脫氨酸）＞45 U/L；④均為早期結(jié)核性滲出性胸膜炎；⑤患者均存在氣短、胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀；⑥心肺功能具有良好耐受力者；⑦該次研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①因其他原因引發(fā)胸腔積液者；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病、心臟病及精神疾病者；③合并腎病綜合征、低蛋白血癥、肝硬化、腫瘤及糖尿病者；④具有手術(shù)相關(guān)禁忌證且無法堅(jiān)持完成治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者做全面檢查，以促進(jìn)術(shù)者對(duì)其全身情況進(jìn)行了解，對(duì)其手術(shù)耐受度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估；術(shù)前對(duì)胸腔鏡各部件、開胸器械等進(jìn)行仔細(xì)檢查，確保手術(shù)順利、安全進(jìn)行。

1.4.2 對(duì)照組 該組患者給予胸腔負(fù)壓閉式引流術(shù)治療，即采用胸部叩診及胸部B超為患者選擇適宜的穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，采用利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行麻醉，順著肋骨上緣將穿刺針刺入患者胸膛，回抽見胸水后，通過穿刺針將導(dǎo)絲置入，再通過導(dǎo)絲置入12～16 cm長的中心靜脈導(dǎo)管后，將導(dǎo)絲拔出，再充分抽取積液以確保置管的通暢性，再對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，并采用透明貼膜將穿刺部位的導(dǎo)管進(jìn)行固定，將導(dǎo)管與一次性負(fù)壓吸引裝置相連，將流速調(diào)整為2～5 mL/min；協(xié)助患者取患側(cè)臥位或平臥位，以確保進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流[4]；對(duì)其胸部進(jìn)行復(fù)查，若無積液后便可繼續(xù)留置導(dǎo)管，持續(xù)2 d未使積液流出便可將引流管拔除；若引流管存在堵塞等情況，可采用低分子肝素納注射液0.2 mL+生理鹽水100 mL對(duì)引流管進(jìn)行沖洗，以確保其保持暢通[5]。

1.4.3 治療組 該組患者給予胸腔鏡早期干預(yù)治療，即對(duì)患者做靜脈復(fù)合全麻后，為其取健側(cè)臥位，根據(jù)積液情況并采用單孔、兩孔或三孔法在患者腋中線第7肋間將10 mm Trocar插入，并將胸腔鏡置入已備觀察[6]；或通過胸腔鏡在腋前線第4、5肋間切口保護(hù)套中插入，將積液充分抽取后，解開粘連帶，并剝離纖維板，將患者臟層腹膜充分暴露，并對(duì)纖維板做并病理檢查；采用尿激酶或雙氧水對(duì)患者胸腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，術(shù)中對(duì)其生命體征各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，術(shù)畢對(duì)其肺復(fù)張情況進(jìn)行觀察，并將套管及胸腔鏡拔出，留置引流管，術(shù)后給予患者抗癆藥物，并給予其左氧氟沙星做靜脈注射[7]。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者臨床療效；②觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況；③觀察兩組患者術(shù)前術(shù)后B超胸水定量變化情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效參照《結(jié)核性腹腔積液的診斷》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。顯效：患者臨床癥狀、體征消失，胸片顯示肋膈角較銳利，B超檢查顯示無積液；有效：患者臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，胸片顯示積液側(cè)肋膈角鈍化或胸膜出現(xiàn)輕度加厚，B超顯示存在少量積液或胸水吸收；無效：患者臨床癥狀、體征未出現(xiàn)任何變化，胸片顯示胸膜較肥厚，B超顯示胸水中出現(xiàn)大量纖維條索分隔?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，采用（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)不同方式治療后，治療組臨床總有效率為93.75%，對(duì)照組臨床總有效率為70.00%，兩組比較，治療組臨床療效顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，治療組胸水吸收時(shí)間、血沉恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），d]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），d]

組別胸水吸收時(shí)間血沉恢復(fù)正常時(shí)間體溫恢復(fù)正常時(shí)間 住院時(shí)間治療組（n=3 2）對(duì)照組（n=3 0）t值P值1 0.8 4±3.2 6 1 4.5 7±4.1 5 4.9 4 8 0.0 0 0 1 3.7 6±3.5 2 1 6.6 2±5.1 8 3.1 9 7 0.0 0 0 2.1 8±0.7 1 3.9 2±1.0 7 9.4 8 5 0.0 0 0 1 7.3 2±5.6 4 2 3.8 4±7.3 5 4.9 2 6 0.0 0 0

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后B超胸水量比較

與同組術(shù)前比較，兩組患者胸水量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；術(shù)后兩組患者胸水量均有所下降，且治療組下降幅度顯著大于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后B超胸水量比較[（±s），cm3]

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后B超胸水量比較[（±s），cm3]

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 術(shù)前治療組（n=3 2）對(duì)照組（n=3 0）t值P值術(shù)后3 1 7.5 6±9 6.4 2 3 2 5.8 4±1 0 1.2 3 0.4 1 4 0.5 9 2(7 3.6 2±2 1.8 7)*#(1 8 6.3 4±5 7.3 5)*8.4 5 5 0.0 0 0

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎為胸膜炎常見病癥之一，好發(fā)于15～60歲群體，大部分患者為急性發(fā)病，7 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者占1/3,1年內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者占2/3，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國2000年感染結(jié)核分歧桿菌的患者占50%[9]。全身抗結(jié)核治療并配以胸腔置管引流或常規(guī)胸膜腔穿刺抽液等治療為臨床治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的常規(guī)手段，但因以上治療方式無較好的臨床療效，且具有較高的復(fù)發(fā)率及反復(fù)性，且因治療的延誤，易使患者出現(xiàn)胸膜粘連、肥厚、胸液包裹，更甚者易出現(xiàn)結(jié)核性膿胸、胸廓變形、肺功能下降及支氣管擴(kuò)張等情況，對(duì)其生命健康造成了嚴(yán)重的威脅，故盡早、及時(shí)、徹底予以患者相應(yīng)的治療顯得至關(guān)重要。

當(dāng)前對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎患者給予早期干預(yù)治療的技術(shù)條件已逐步完善，臨床在對(duì)該治療方式的相關(guān)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并將其推廣于臨床實(shí)踐中，能促進(jìn)該項(xiàng)技術(shù)的精細(xì)發(fā)展，以此有效降低患者痛苦，提高臨床治療效果并減少治療費(fèi)用，降低患者及其家屬的壓力，最終提高患者生存質(zhì)量，促進(jìn)其早日康復(fù)[10]。該次研究中對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎患者采用早期全麻胸腔鏡術(shù)進(jìn)行治療，通過松解并清除患者胸腔內(nèi)的粘連帶，促進(jìn)積液引流的通暢，同時(shí)充分剝離增厚胸膜及壞死組織，以此對(duì)包裹腔進(jìn)行消除，提高患者肺部復(fù)張力，從而在一定程度上顯著提高臨床治療效果。據(jù)王述桃[11]研究報(bào)道，采用胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎療效確切、安全、損傷小，臨床療效達(dá)到了100.00%。而該次研究結(jié)果顯示，治療組臨床總有效率（93.75%）顯著高于對(duì)照組（70.00%），結(jié)果與研究報(bào)道的相符，雖療效未達(dá)到100.00%,但與該研究報(bào)道的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明胸腔鏡早期干預(yù)治療對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床療效顯著。胸腔鏡技術(shù)為一種安全、有效的微創(chuàng)治療手段，患者接受胸腔鏡早期干預(yù)治療，可顯著提高早期診斷率及早期治療效果，防止出現(xiàn)盲目性經(jīng)皮胸膜活檢及重復(fù)定位穿刺，以此降低患者胸腔內(nèi)的胸水量。該研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)胸腔鏡早期干預(yù)后胸水量（73.62±21.87）cm3顯著低于對(duì)照組（186.34±57.35）cm3。 此外，胸腔鏡在早期包裹性、多房性及結(jié)核性胸腔積液的治療中，可對(duì)胸膜腔內(nèi)的壞死物質(zhì)及纖維組織進(jìn)行全面、快速的清除，以此顯著提高臨床療效，同時(shí)可顯著縮短患者胸腔內(nèi)留置導(dǎo)管的時(shí)間，提高胸腔積液消失時(shí)間，以此顯著縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低其痛苦，減少患者住院時(shí)間。該次研究結(jié)果顯示，治療組胸水吸收時(shí)間、血沉恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。表明胸腔鏡早期干預(yù)治療對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎患者，可有效促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，減少住院時(shí)間。

綜上所述，胸腔鏡早期干預(yù)治療對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎能取得顯著的臨床療效，在縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的同時(shí)還能降低患者胸水量，故臨床可對(duì)該手術(shù)所取得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以此推動(dòng)該手術(shù)向更精細(xì)發(fā)展，更進(jìn)一步、更好的服務(wù)于廣大患者。