劉 印

(杭州市兒童醫(yī)院 ，浙江 杭州 310014)

臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等) 共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[1]。臨床路徑變異是指在臨床路徑的實(shí)際應(yīng)用中，患者的規(guī)范、費(fèi)用、目標(biāo)或期望等出現(xiàn)偏差的情況[2]。手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，近年來(lái)手足口病患兒數(shù)量都有增長(zhǎng)的趨勢(shì)且出現(xiàn)不少重癥患兒，個(gè)別嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。我院是杭州市手足口病定點(diǎn)收治醫(yī)院，對(duì)手足口病治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)我院2016年1-12月出院患兒第一診斷手足口病實(shí)施臨床路徑對(duì)變異情況分析總結(jié)后進(jìn)行改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在杭州市兒童醫(yī)院2016年1月至2017年12月第一診斷手足口病的2269例患兒中，納入臨床路徑系統(tǒng)管理的2111例手足口病患兒為研究對(duì)象，患兒以6周歲的兒童為主，其中危重癥手足口病、手足口合并多病種患兒未納入臨床路徑。

1.2 研究方法

本研究運(yùn)用現(xiàn)代質(zhì)量管理工具中的魚骨圖，分析2016年1-12月我院臨床路徑實(shí)施過(guò)程中變異因素存在的問(wèn)題，分析變異因素產(chǎn)生的主要原因，并針對(duì)這些原因按照戴明循環(huán)(PDCA)制定相應(yīng)的計(jì)劃，執(zhí)行改進(jìn)措施，對(duì)結(jié)果進(jìn)行檢查，找出變異因素，降低2017年我院實(shí)施臨床路徑治療手足口病的負(fù)性變異情況發(fā)生，從而提高臨床路徑完成質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 計(jì)劃階段(P)

2.1.1 調(diào)查現(xiàn)狀并確定問(wèn)題 我院于2013年6月開始實(shí)施臨床路徑管理系統(tǒng)，目前已開展4個(gè)專業(yè)38個(gè)病種的臨床路徑工作。雖然我院臨床路徑入徑率、完成率都較高，但是通過(guò)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)我院進(jìn)入臨床路徑管理的病種，普遍性的變異率高，臨床路徑完成質(zhì)量不高。為此以手足口病為切入點(diǎn)分析變異因素產(chǎn)生的主要原因。

2.1.2 確定引起問(wèn)題的主要原因 運(yùn)用魚骨圖，從人、機(jī)、料、法、環(huán)5大因素分析我院實(shí)施臨床路徑治療手足口病變異因素產(chǎn)生的主要原因。見(jiàn)圖1。

圖1 我院手足口病臨床路徑變異原因分析

人：(1)患者因素的變異?；颊邔?duì)臨床路徑不理解，誤解為是一種臨床試驗(yàn)，不愿意進(jìn)入臨床路徑[3]；住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，如手足口合并肺炎、手足口合并腦炎等疾??；(2)與臨床醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異。醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn)不到位，受原有的診療方式、治療模式限制，臨床路徑信息系統(tǒng)使用不熟悉，對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間及相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生影響[4]；(3)臨床科室醫(yī)療管理不到位。新入院的手足口病患兒沒(méi)有做好病情評(píng)估，進(jìn)入臨床路徑系統(tǒng)后因患兒病情進(jìn)展快，造成新增藥品、檢查等變異情況。

機(jī)：與臨床路徑信息系統(tǒng)相關(guān)的變異：(1)臨床路徑信息系統(tǒng)不穩(wěn)定。 2016年信息科的統(tǒng)計(jì)全年臨床路徑系統(tǒng)優(yōu)化升級(jí)更新3次，每次系統(tǒng)更新，臨床路徑因系統(tǒng)造成變異的情況增多；(2)當(dāng)手足口病高峰期，住院患兒增多時(shí)，根據(jù)上報(bào)的系統(tǒng)錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)因卡頓現(xiàn)象出現(xiàn)選擇執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)包丟失的變異情況。

料：醫(yī)院針對(duì)臨床路徑信息系統(tǒng)正式上線前，進(jìn)行為期3個(gè)月的系統(tǒng)性培訓(xùn)，對(duì)臨床路徑系統(tǒng)操作方法進(jìn)行了詳細(xì)的PPT講解并上傳內(nèi)網(wǎng)。如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床路徑信息系統(tǒng)培訓(xùn)課程，臨床路徑的變異情況就會(huì)受到影響。

法：我院已經(jīng)制定了臨床路徑實(shí)施的規(guī)章與流程，把臨床路徑列入臨床科室年度綜合目標(biāo)績(jī)效考核，如果科室沒(méi)有組織認(rèn)真學(xué)習(xí)規(guī)章制度，不重視臨床路徑實(shí)施的重要性，臨床路徑的質(zhì)量和變異情況就會(huì)受到影響。

環(huán)：與宏觀政策、醫(yī)療質(zhì)量考核相關(guān)的變異情況；(1)臨床路徑是目前國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，部分醫(yī)務(wù)人員還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到臨床路徑實(shí)施意義的重要性，實(shí)際工作中把臨床路徑當(dāng)作是一種工作負(fù)擔(dān)；(2)我院按照市衛(wèi)計(jì)委的要求把臨床路徑列入年終臨床科室綜合目標(biāo)考核，但是臨床路徑完成的質(zhì)量不高，醫(yī)院沒(méi)有針對(duì)手足口病變異情況進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核。

根據(jù)魚骨圖分析結(jié)果，我們認(rèn)為臨床路徑相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑信息系統(tǒng)使用不熟悉；部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平、工作態(tài)度等不足；臨床路徑信息系統(tǒng)的缺陷；醫(yī)院未把臨床路徑的完成質(zhì)量設(shè)為年終科室綜合目標(biāo)考核的指標(biāo)等是我院臨床路徑變異情況較多的主要原因。

2.1.3 制定計(jì)劃 根據(jù)以上分析得出的我院臨床路徑變異主要原因，制定降低臨床路徑變異的改進(jìn)計(jì)劃。(1)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員臨床路徑與醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)。加強(qiáng)信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員臨床路徑信息系統(tǒng)操作的熟悉程度；加強(qiáng)規(guī)范診療、合理用藥等繼續(xù)教育，對(duì)前期手足口病發(fā)病患兒準(zhǔn)確評(píng)估病情，及時(shí)跟進(jìn)預(yù)防與治療，減少不合理的新增或換藥醫(yī)囑變異情況；(2)完善與優(yōu)化臨床路徑信息系統(tǒng)。信息科加強(qiáng)臨床路徑系統(tǒng)的日常維護(hù)與檢查，減少信息系統(tǒng)的卡頓現(xiàn)象，同時(shí)避免因手足口病高峰期，信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)包丟失、系統(tǒng)報(bào)錯(cuò)等問(wèn)題；(3)從醫(yī)院層面落實(shí)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量考核辦法，完善醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理體系；立足于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，把臨床路徑實(shí)施的完成質(zhì)量與變異情況列入考核體系，要求各臨床科主任把質(zhì)量考核落實(shí)到實(shí)際臨床工作中，提高臨床路徑的完成質(zhì)量。

2.2 執(zhí)行階段(D)

(1)醫(yī)務(wù)科聯(lián)合信息科、軟件開發(fā)公司對(duì)臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，把臨床路徑科室培訓(xùn)計(jì)劃與簽到表列入科室季度考核。

(2)針對(duì)臨床路徑信息系統(tǒng)的維護(hù)與更新，落實(shí)相關(guān)責(zé)任人，信息科在日常維護(hù)系統(tǒng)時(shí)，要預(yù)防系統(tǒng)錯(cuò)誤發(fā)生，減少停機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。軟件開發(fā)公司在優(yōu)化系統(tǒng)后，及時(shí)完成系統(tǒng)測(cè)試，使臨床路徑信息系統(tǒng)穩(wěn)定。

(3)2017年1月我院召開全院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)，將臨床路徑患者住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、患者/家屬滿意度、不合理變異情況等列入臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

2.3 檢查階段(C)

通過(guò)檢查確定各臨床科室已按照醫(yī)院要求完成了對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員的臨床路徑培訓(xùn)。 截止到2017年4月底，我院已全面更新升級(jí)臨床路徑信息系統(tǒng)，確保了系統(tǒng)的穩(wěn)定；根據(jù)我院臨床路徑醫(yī)療管理系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017年1-12月比2016年1-12月第一診斷為手足口病臨床路徑患兒變異率降低了48.16%，P<0.01。見(jiàn)表1。

表1 2016-2017年手足口病臨床路徑質(zhì)量控制表

通過(guò)對(duì)我院2016-2017年手足口病臨床路徑患兒的各種變異醫(yī)囑分類，運(yùn)用SPSS軟件對(duì)醫(yī)囑類型的變異率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2016-2017年手足口病臨床路徑醫(yī)囑類型表

表2 2016-2017年手足口病臨床路徑醫(yī)囑類型表(續(xù))

從表2可以看出2017年經(jīng)過(guò)干預(yù)后抗生素類、檢查護(hù)理類、抗病毒類、輔助治療類醫(yī)囑變異率明顯比2016年低(P<0.01)。

2.4 處理階段(A)

由檢查結(jié)果可以得出，通過(guò)加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員臨床路徑與醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)，完善臨床路徑信息系統(tǒng)，落實(shí)臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理辦法對(duì)臨床路徑變異率的降低具有促進(jìn)作用。但是值得注意是通過(guò)臨床路徑治療手足口病的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者因素發(fā)生了變異，醫(yī)務(wù)人員首先分析變異是正性變異還是負(fù)性變異，對(duì)各種變異現(xiàn)象進(jìn)行管理與分析，揭示變異的原因，為臨床路徑提供持續(xù)、及時(shí)的正反饋，是臨床路徑順利實(shí)施和不斷完善的關(guān)鍵[5]。

3 討論

我國(guó)臨床路徑起步晚，雖然在目前網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)程進(jìn)步很大的背景下，臨床路徑有了很大的發(fā)展，但是我們?nèi)狈Τ墒斓墓芾碇贫?、有效的工作模式以及質(zhì)量評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)體系。變異管理作為臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，是臨床路徑得以不斷優(yōu)化的基礎(chǔ)[6]。我院運(yùn)用魚骨圖分析總結(jié)出實(shí)施臨床路徑治療手足口病變異產(chǎn)生的主要原因，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，有效降低了手足口病臨床路徑的變異率。

綜上所述，有效的醫(yī)療培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量管理是手足口病臨床路徑完成質(zhì)量的重要保障。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的臨床路徑醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量控制，對(duì)各種變異情況及時(shí)分析總結(jié)，規(guī)范醫(yī)療行為，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。