馬建芳，章哲華，陳春敏

(諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

無創(chuàng)正壓通氣是通過鼻面罩將呼吸機與患者相連，由呼吸機提供正壓支持而完成同期輔助的人工通氣方式，它能夠提高氧分壓，促進二氧化碳排出，從而改善患者的通氣效果[1]。臨床上已廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、呼吸衰竭、心力衰竭[2]等疾病的治療。但無創(chuàng)正壓通氣也有自身危險，無創(chuàng)正壓通氣失敗的最常見原因是漏氣、皮膚損傷、面部不舒適[3]，以及鼻胃管、支氣管鏡使用不便，失敗將直接導致患者呼吸機治療耐受性及依從性下降，影響原發(fā)病治療[4]。鑒于上述原因，筆者采用自制無創(chuàng)通氣面罩并應用于臨床，取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2017年10月入諸暨市人民醫(yī)院ICU，無創(chuàng)正壓通氣，留置鼻胃管的患者100例為研究對象，按照患者住院日期單雙號分為對照組和改良組，各50例。改良組男性36例，女性14例，年齡40～82歲，平均(55.4±0.4)歲；COPD 37例，ARDS 8例，支氣管哮喘5例。對照組男性34例，女性16例，年齡39～80歲，平均(53.6±0.7)歲；COPD 35例，ARDS 6例，支氣管哮喘8例。2組患者年齡、性別、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標準 納入標準：神志清，年齡≥18歲，使用無創(chuàng)正壓通氣前鼻面部及下頜部皮膚完整，無損傷；持續(xù)使用無創(chuàng)正壓通氣治療≥24h；有經鼻留置鼻胃管；取得患者知情同意。排除標準：使用無創(chuàng)正壓通氣前鼻面部及下頜部皮膚已有損傷。

1.2.2 操作方法 本研究統(tǒng)一使用Philips V60呼吸機，使用前向患者詳細講解無創(chuàng)正壓通氣的原理、配合方法，消除患者的陌生感和恐懼心理，使其處于最佳狀態(tài)。

對照組：插好鼻胃管后，采用上海中心醫(yī)療科技發(fā)展公司出品的ZS-MZ-A型普通通氣面罩，佩戴時用右手握住面罩，扣于口鼻前方，左手抬起，將帽子從頭頂套入，調節(jié)系帶中的搭扣，使面罩與臉部貼緊，鼻胃管壓在面罩的硅膠下通氣。

改良組：插好鼻飼管后，采用自制無創(chuàng)通氣面罩(見圖1)，佩戴時用右手握住面罩，扣于口鼻前方，左手將后腦網(wǎng)放于患者后枕部，卡扣座連接卡扣帶，固定環(huán)連接繩帶，兩個繩帶配合兩個卡扣帶連接后腦網(wǎng)，使面罩與患者臉部舒適貼緊，鼻胃管經面罩上的胃管孔通氣。

參照EPUAP指南[5]，呼吸機面罩頭帶的松緊度適宜，在臉部和每根頭帶之間允許1個手指的空間。

圖1 自制無創(chuàng)通氣面罩結構示意圖

1.3 評價指標

1.3.1 漏氣量 以無創(chuàng)呼吸機監(jiān)測數(shù)據(jù)為準，記錄使用呼吸機后2h，4h，8h漏氣量，取平均值。

1.3.2 壓力性損傷 評價指標根據(jù)2016 EPUAP壓力性損傷分期[6]。1期壓力性損傷：皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑；2期壓力性損傷：部分皮層缺損伴真皮層外露；3期壓力性損傷：全層皮膚缺損；4期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺損；不可分期的壓力性損傷：損傷程度不明的全層皮。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0軟件，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組漏氣量及壓力性損傷發(fā)生率比較。改良組壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對照組，改良組使用自制無創(chuàng)通氣面罩漏氣量明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組壓力性損傷發(fā)生率及漏氣量比較

3 討論

無創(chuàng)正壓通氣時呼吸機通過普通無創(chuàng)面罩與患者相連，面部接觸難以做到完全密閉，特別是ICU患者，病情重，大部分都攜帶鼻胃管，漏氣量更大,而漏氣會導致觸發(fā)困難，人機對抗，氣流不穩(wěn)定，使患者難以適應，最終導致治療失敗[7]。自制無創(chuàng)通氣面罩由于鼻胃管可從面罩上方的胃管孔通過，避免了鼻胃管與普通面罩留下的固有空隙，能有效減少漏氣量，從而使漏氣量在可補償范圍內。

普通無創(chuàng)通氣面罩的鼻胃孔大小是固定的，而臨床上鼻胃管粗細是可變的，因而很難適應不同患者的使用。自制無創(chuàng)通氣面罩的鼻胃孔管大小可通過氣囊充氣的多少來調節(jié)，且面罩與鼻胃管之間的拆除可通過鼻胃管孔完成，互不影響功能，使用方便。

由于慢性阻塞性肺疾病患者伴有痰液粘稠以及氣道發(fā)生阻塞等癥狀，不能很好地清除氣道內痰液[8]，纖維支氣管鏡能及時清除患者呼吸道內分泌物，確保呼吸道通暢。普通通氣面罩因無孔隙，纖維支氣管鏡檢查時需脫開面罩，而對需要持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣治療的患者，脫開面罩一方面容易造成低氧血癥，加重病情，影響患者對治療的信心，另一方面會增加護理工作量。自制無創(chuàng)通氣面罩可以通過面罩上方的支氣管鏡孔進行纖維支氣管鏡檢查，無需脫開面罩，從而保證治療的連貫性，提高治療效果。

普通面罩的三頭帶固定方法使面罩硅膠墊部分壓力不均勻而使面部壓迫感增加，進而出現(xiàn)皮膚壓痕，皮膚損傷。鼻飼患者在使用普通面罩時由于漏氣量大，護士往往使用緊縮固定帶的方法，從而導致皮膚壓力性損傷增加。自制無創(chuàng)通氣面罩采用兩個卡扣帶和兩個繩帶相結合的四點式定位方法降低了固定張力，同時使面部受力均勻，因此減少了面部壓迫感，而且增加了面罩的密閉性，提高了患者的舒適安全性及無創(chuàng)正壓通氣的治療效果。

綜上所述，對于使用無創(chuàng)正壓通氣的患者來說，使用自制無創(chuàng)通氣面罩在漏氣量、皮膚壓力性損傷、舒適度以及纖維支氣管鏡治療上優(yōu)于普通面罩。但自制無創(chuàng)通氣面罩使用效果研究的樣本量較少，有待進一步擴大樣本量進行臨床實驗研究以推廣使用。