金 葉，倪 瓊

(1.杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江 杭州 310003；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(濱江新院區(qū))，浙江 杭州 310052)

新生兒膽紅素腦病是新生兒黃疸中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，膽紅素可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性，引起新生兒的神經(jīng)功能損傷、聽力障礙及智力發(fā)育遲緩等[1]。目前，新生兒膽紅素腦病的診斷主要依據(jù)膽紅素水平和臨床表現(xiàn)，但膽紅素引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展，采用臨床癥狀評(píng)估膽紅素腦病的靈敏度偏低[2]。因此，需要篩選膽紅素腦病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便早期采取預(yù)防措施，降低新生兒膽紅素腦病的發(fā)生率。為此，本研究以80例新生兒膽紅素腦病患兒為病例組，同期選擇80例無膽紅素腦病的新生兒黃疸患兒為對(duì)照組，分析可能影響新生兒膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月在杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科收治的80例膽紅素腦病患兒作為病例組，所有患兒均符合新生兒膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，入院后12h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，采用膽紅素腦病所致神經(jīng)功能系統(tǒng)障礙評(píng)分法(Bind)[4]，入院時(shí)Bind評(píng)分達(dá)7～9分即可診斷為急性膽紅素腦??；其中男49例，女31例；胎齡32～40周，平均(35.72±3.25)周；剖宮產(chǎn)35例，順產(chǎn)45例；體重<2500g 17例，體重≥2500g 63例。同期選擇80例無膽紅素腦病的新生兒黃疸患兒為對(duì)照組，其中男47例，女33例；胎齡33～40周，平均(36.39±3.08)周；剖宮產(chǎn)31例，順產(chǎn)49例；體重<2500g 12例，體重≥2500g 68例。2組患兒的性別、胎齡、分娩方式及出生體重等基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患兒的膽紅素值采用JH20-IB來初步測定，再使用膽紅素氧化酶法(全自動(dòng)生化分析儀)來檢測患兒的血清總膽紅素。收集可能影響新生兒膽紅素腦病的相關(guān)因素[4-6]，具體如下：新生兒性別、胎齡、出生體重、分娩方式、母乳喂養(yǎng)方式、出生后12h內(nèi)黃疸、新生兒溶血、遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏、窒息缺氧、顱內(nèi)出血、感染、低蛋白血癥、低血糖、代謝性酸中毒、貧血、發(fā)熱、低體溫、總膽紅素峰值、神經(jīng)功能系統(tǒng)障礙評(píng)分等?；純和ㄟ^早期積極綜合治療(在警告期采用換血、光療、輸注白蛋白等措施)降低膽紅素濃度，逐漸恢復(fù)至正常；均通過3個(gè)月的隨訪，隨訪方式為電話隨訪或門診復(fù)診隨訪，無明顯后遺癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0，2組間的計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析則采用二分類非條件Logistic回歸法；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響新生兒膽紅素腦病的單因素比較分析

2組患兒12h內(nèi)黃疸、新生兒溶血、G6PD缺乏、感染、低蛋白血癥、代謝性酸中毒、貧血、發(fā)熱、低體溫、總膽紅素峰值等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒的各因素比較分析結(jié)果[n(%)]

2.2 影響新生兒膽紅素腦病的多因素分析

以新生兒是否發(fā)生膽紅素黃疸為因變量(對(duì)照組=0，病例組=1)，將單因素比較分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素作為自變量納入多因素非條件Logistic回歸模型，模型篩選采用逐步回歸法。最后納入多因素模型且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括總膽紅素峰值、感染、新生兒溶血、代謝性酸中毒、12h內(nèi)黃疸等，均為新生兒膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響新生兒膽紅素腦病的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 影響新生兒膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素

本研究顯示，總膽紅素峰值、感染、新生兒溶血、代謝性酸中毒、12h內(nèi)黃疸等因素均為新生兒膽紅素腦病的危險(xiǎn)因素。(1)總膽紅素峰值。峰值≥425μmol/L其發(fā)生膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為5.083。該指標(biāo)可反映新生兒體內(nèi)膽紅素累積速度和水平，脂溶性未結(jié)合的膽紅素以分子跨膜的方式擴(kuò)散透過血腦屏障[5]，如果膽紅素水平累積過快、濃度過高，透過血腦屏障的速度就越快，誘發(fā)膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)就越大；該指標(biāo)是反映膽紅素腦病最直接、最敏感的指標(biāo)；(2)感染。其發(fā)生膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為4.2。胎兒宮內(nèi)感染可以引起新生兒病理性黃疸，胎兒在母體內(nèi)抵抗力較差，若發(fā)生嚴(yán)重感染，可引起胎兒代謝性酸中毒，從而產(chǎn)生缺氧，引起膽紅素代謝酶活性下降[6]；此外，感染可增加新生兒的血腦屏障通透性[7]，膽紅素容易通過血腦屏障從而導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生；(3)新生兒溶血。其發(fā)生膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3.452。新生兒溶血主要以ABO溶血、RH溶血為主，是導(dǎo)致新生兒膽紅素腦病的關(guān)鍵因素。ABO溶血病臨床上缺乏早期篩查手段，部分患者以較輕的黃疸出院，待患兒黃疸癥狀明顯后，病情進(jìn)展迅速，容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)；(4)代謝性酸中毒。其發(fā)生膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為3.028。宮內(nèi)窘迫、圍產(chǎn)期窒息等均可引起胎兒代謝性酸中毒，圍產(chǎn)期若發(fā)生代謝性酸中毒，可引起新生兒體內(nèi)缺血缺氧性腦病，新生兒肝臟缺氧可導(dǎo)致其膽紅素代謝能力下降[8]，從而誘發(fā)新生兒黃疸甚至膽紅素腦病；(5)12h內(nèi)黃疸。其發(fā)生膽紅素腦病的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為2.465。12h內(nèi)出現(xiàn)黃疸的新生兒多見于G6PD缺乏癥、新生兒溶血病患兒，由于紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，紅細(xì)胞受到破壞后引起血液中的膽紅素增多，以未結(jié)合的膽紅素增高為主，容易通過血腦屏障從而導(dǎo)致膽紅素腦病[9]。

3.2 新生兒膽紅素腦病的預(yù)防措施

(1)加強(qiáng)產(chǎn)前疾病篩查。包括G6PD缺乏癥、母子RH血型、ABO血型不合等，對(duì)于一些抗體活性較強(qiáng)容易引起ABO溶血者，在孕期通過藥物來控制抗體活性，具有較好的預(yù)防效果[9]；(2)將宮內(nèi)感染和新生兒感染作為圍產(chǎn)期篩選的指標(biāo)。定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早評(píng)估、早治療宮內(nèi)感染，預(yù)防母嬰垂直傳播性疾??；產(chǎn)后及早發(fā)現(xiàn)新生兒感染，并進(jìn)行治療，減少感染引起血腦屏障通透性增加；(3)預(yù)防代謝性酸中毒，降低缺血缺氧性腦病。應(yīng)通過綜合療法，如控制酸中毒、腦水腫、驚厥，對(duì)有酸中毒的新生兒進(jìn)行亞低溫治療，保證穩(wěn)定的腦血流灌注，預(yù)防新生兒缺血缺氧性腦病發(fā)生；(4)對(duì)于有黃疸的新生兒，定期監(jiān)測總血清膽紅素平均水平和峰值。對(duì)有黃疸的新生兒進(jìn)行綜合評(píng)估，分析引起新生兒黃疸的原因，對(duì)于有其他高危因素的患兒應(yīng)進(jìn)行總膽紅素峰值監(jiān)測，對(duì)于峰值偏高的患兒盡早采取措施降低膽紅素水平，減少高膽紅素通過血腦屏障損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)；(5)對(duì)于有高危因素的黃疸患兒應(yīng)盡早進(jìn)行藥物治療或光療。藥物治療包括苯巴比妥、微生態(tài)制劑、口服葡萄糖等，對(duì)于血清總膽紅素水平超過256μmol/L的患兒，建議采用藍(lán)光照射治療，病情穩(wěn)定后再出院。