居晨霞，莊美華，王曉雯，潘雪芬

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入長(zhǎng)期通路裝置。此裝置減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，且其留置時(shí)間較長(zhǎng)，能為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療，在腫瘤科、血液科等科室廣泛使用。超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）在很大程度上提高了PICC的成功率，但其引起的局部滲血率一直高于傳統(tǒng)盲穿法［1］。Leung等［2］發(fā)現(xiàn)，穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血和滲液（＞3 d）是PICC置管術(shù)后出現(xiàn)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥（24.1%）。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，PICC操作者大多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)控制擴(kuò)皮的角度及深度，由此造成擴(kuò)皮角度及深淺不一，導(dǎo)致傷口出血量及出血時(shí)間長(zhǎng)短不一。由于目前缺乏一套統(tǒng)一的、能精準(zhǔn)控制擴(kuò)皮角度及深度，從而減少擴(kuò)皮傷口滲血的操作規(guī)范，筆者根據(jù)直角三角形勾股定理設(shè)計(jì)并研制出了30度角擴(kuò)皮潛行固定器，在固定14號(hào)擴(kuò)皮刀的同時(shí)嚴(yán)格控制擴(kuò)皮的角度及深度，防止切割到過(guò)多皮下組織及深層血管。進(jìn)一步的效果評(píng)價(jià)顯示，該固定器能有效減少術(shù)后即刻、第2天的出血量，臨床應(yīng)用效果好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年2月—10月在常州市第四人民醫(yī)院腫瘤科住院且需行B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要周期性化療或營(yíng)養(yǎng)支持的腫瘤患者。（2）出凝血常規(guī)和血常規(guī)均在正常參考值范圍內(nèi)的患者。（3）心肺功能正常的患者。（4）體溫正常。（5）同意參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。（6）經(jīng)過(guò)評(píng)估，能在右側(cè)貴要靜脈進(jìn)行穿刺置管。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象隨機(jī)分配到對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例。

1.2 擴(kuò)皮及置管方法 本研究借助于本中心自主研制的30度角擴(kuò)皮潛行固定器進(jìn)行，利用該設(shè)備進(jìn)行PICC置管前的精準(zhǔn)化擴(kuò)皮。置管操作由我院靜脈治療中心有PICC資格認(rèn)證的操作者完成，置入的導(dǎo)管均選擇美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管，所有患者的置管程序均嚴(yán)格按美國(guó)輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（Intrvenous Nurses Society，INS）有關(guān)PICC操作規(guī)則及靜療小組制定的經(jīng)B超引導(dǎo)下結(jié)合MST行PICC置管流程進(jìn)行。對(duì)照組將導(dǎo)絲拔到血管一側(cè)，擴(kuò)皮刀在另一側(cè)，刀刃向上，輕輕向前推進(jìn)縱向擴(kuò)皮。試驗(yàn)組在以上操作基礎(chǔ)上，具體操作如下：（1）擴(kuò)皮前計(jì)算出預(yù)擴(kuò)皮深度。（2）擴(kuò)皮時(shí)將固定器放在穿刺口下方，注意操作時(shí)左手不要用力按壓固定器。（3）將刀背0.8 mm垂直放置于30度角擴(kuò)皮潛行固定器擴(kuò)皮潛行軌道內(nèi)。（4）將擴(kuò)皮刀以30度角方向潛行至所需深度，以150度轉(zhuǎn)角點(diǎn)在刀槽內(nèi)滑行的長(zhǎng)度作為擴(kuò)皮深度的參考數(shù)。（5）送入穿刺鞘，經(jīng)穿刺鞘將導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度，確定管道通暢，用4 cm×4 cm無(wú)菌紗布折疊4層壓迫穿刺點(diǎn)，然后用透明敷料固定，見(jiàn)圖1。

Fig.1 Operation schematic diagram of traditional and 30-degree angle skin spreading method圖1 傳統(tǒng)擴(kuò)皮方法與30度角擴(kuò)皮法操作示意圖

1.3 30度角擴(kuò)皮潛行固定器的研制 該固定器根據(jù)勾股定理研制而成，材質(zhì)為金屬，由30度角直角三角形（斜邊8 mm，高度4 mm，三角形斜面有一擴(kuò)皮潛行軌道，帶有0～8 mm刻度）與長(zhǎng)方形操作臺(tái)（高4 mm，長(zhǎng)30 mm，寬20 mm）兩部分組成，見(jiàn)圖2。為保證擴(kuò)皮角度及潛行方向，固定器的三角形斜面中間設(shè)有一擴(kuò)皮潛行軌道。

Fig.2 Positive and side diagram and size indications of a spreading latent fixer圖2 擴(kuò)皮潛行固定器的正、側(cè)面示意圖及尺寸

1.4 固定器的擴(kuò)皮方法 （1）MST微插管鞘套件中有14號(hào)擴(kuò)皮刀，刀尖距刀背0.8 cm處有一150度轉(zhuǎn)角，操作中將刀背0.8 cm邊長(zhǎng)垂直放置入潛行軌道中（刀背0.8 cm與軌道0.8 cm完全吻合），并在150度轉(zhuǎn)角點(diǎn)處劃一橫線(xiàn)，為擴(kuò)皮時(shí)刀背潛行深度的參照線(xiàn)，見(jiàn)圖3。（2）采用高頻高檔多普勒彩超探測(cè)儀測(cè)得表皮與真皮的厚度。（3）擴(kuò)皮刀背8 mm，根據(jù)勾股定理，30度角對(duì)應(yīng)高度是刀背長(zhǎng)度的1/2即4 mm（即150度轉(zhuǎn)角點(diǎn)到皮膚的垂直距離）。（4）擴(kuò)皮深度計(jì)算。擴(kuò)皮潛行深度由勾股定義計(jì)算，擴(kuò)皮深度=（4 mm+高頻彩超測(cè)得表皮與真皮厚度）×2-8 mm，見(jiàn)圖4。

Fig.3 The size and shape of the leather blade圖3 擴(kuò)皮刀的尺寸及形狀

1.5 出血量判斷 穿刺口出血量多少的判斷參照以往研究中使用的標(biāo)準(zhǔn)［3］，具體如下：以浸濕4 cm×4 cm無(wú)菌紗布程度為參照。少量出血：浸濕面積≤1/2張紗布；中量出血：浸濕面積大于1/2小于1張紗布；大量出血：浸濕面積≥1張紗布。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較用Kolmogorov-Smirnov Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入60例研究對(duì)象，對(duì)照組、試驗(yàn)組患者年齡、性別組成、凝血功能方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有均衡可比性，見(jiàn)表1。

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)出血量對(duì)比 試驗(yàn)組術(shù)后即刻出血量、第2天出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組間第7天出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

Fig.4 A schematic diagram of the use method and depth calculation of the skin spreading fixer圖4 擴(kuò)皮固定器使用及擴(kuò)皮深度計(jì)算的示意圖

Tab.1 Description of typical characteristics in two groups of patients表1 2組患者的基本特征描述 （n=30）

Tab.2 Com parison of local hemorrhage after skin spreading between two groups of patients表2 不同組別患者擴(kuò)皮術(shù)后局部出血情況比較（n=30）

3 討論

PICC的應(yīng)用減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，因此在臨床上廣泛應(yīng)用。超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)的應(yīng)用使得PICC術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)一步降低［4-5］，但由此引起的穿刺傷口的滲血率及滲血時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)的盲穿法。其原因是由于該方法涉及擴(kuò)皮過(guò)程，由于操作者的熟練程度及手法等因素的不可控，擴(kuò)皮切口的角度及深度不同，導(dǎo)致患者傷口滲血的量及時(shí)間亦不相同，而傷口不易愈合則容易造成感染［6］。因此，臨床操作中急需一套可以量化的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范該操作，盡量減少切口的滲血量和滲血時(shí)間，縮短傷口愈合時(shí)間，減輕患者的痛苦。

人體上臂皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成。表皮是皮膚最外面的一層，平均厚度為0.2 mm，真皮由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞構(gòu)成，較致密，厚度約為表皮的10倍。在皮膚的表皮及真皮層內(nèi)存在著皮膚微循環(huán)，其由兩個(gè)平行的血管叢組成，淺層位于皮膚表面下1～1.5 mm，深層位于真皮與皮下組織交界處。擴(kuò)皮只要突破皮膚真皮層時(shí)就能順利放入血管鞘，同時(shí)還能防止切割到過(guò)多皮下組織而傷及深層血管叢，所以精準(zhǔn)擴(kuò)皮在PICC穿刺“第一關(guān)”時(shí)能起到有效阻止穿刺口出血的作用。PICC置管穿刺口經(jīng)擴(kuò)皮后引起持續(xù)滲血、并造成血行感染的問(wèn)題已得到許多學(xué)者的重視［7］，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)局部冰敷［8］、明膠海綿覆蓋后加壓包扎［9］等方法來(lái)減少PICC置管后的滲血。較少有研究者根據(jù)皮膚的解剖特點(diǎn)，精準(zhǔn)化擴(kuò)皮，從而達(dá)到減少切口滲血的目的。在臨床實(shí)際操作中，因操作者經(jīng)驗(yàn)以及患者的皮膚厚度的差異，導(dǎo)致醫(yī)生不能準(zhǔn)確控制擴(kuò)皮角度及深度，從而使擴(kuò)皮不能一次完成或擴(kuò)皮范圍過(guò)大。對(duì)于穿刺口擴(kuò)皮深度沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)認(rèn)為手術(shù)尖刀擴(kuò)皮范圍為 1～5 mm［10］，也有文獻(xiàn)建議擴(kuò)皮范圍 2～3 mm［11］。通常操作者為了能達(dá)到一次送鞘成功，會(huì)下意識(shí)地?cái)U(kuò)大切皮范圍，甚至有時(shí)會(huì)切至4～5 mm［12］。反之，擴(kuò)皮過(guò)淺會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)皮鞘不易通過(guò)皮下組織，造成二次擴(kuò)皮的現(xiàn)象，從而加大了皮下組織及毛細(xì)血管的損傷。擴(kuò)皮過(guò)深，又會(huì)引起傷口持續(xù)出血和傷口不能愈合的現(xiàn)象。所以，合理的擴(kuò)皮深度是杜絕穿刺口持續(xù)滲血的首要措施。本研究利用高頻高檔多普勒彩超探測(cè)儀測(cè)得表皮與真皮的厚度，配合自行設(shè)計(jì)的30度角擴(kuò)皮潛行固定器，通過(guò)公式計(jì)算后能精準(zhǔn)控制切口的深度，避免由于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷造成的誤差。

本研究中選擇30度角做為擴(kuò)皮的角度主要基于以下幾個(gè)原因，首先，臨床操作中，一般選擇15～30度角作為擴(kuò)皮的角度，因?yàn)樵谶@個(gè)角度范圍內(nèi)，操作者可以很好地控制擴(kuò)皮的深度及范圍，太高的角度（如45～60度）不利于操作者控制擴(kuò)皮深度，容易造成擴(kuò)皮過(guò)深，擴(kuò)皮范圍過(guò)窄；其次，本設(shè)計(jì)是基于勾股定理研制而成，選擇30度角方便操作者根據(jù)勾股定理快速算出擴(kuò)皮深度，簡(jiǎn)便易行。

穿刺口的衛(wèi)生狀況是影響傷口預(yù)后的重要原因，傷口局部滲血較多時(shí)，如不及時(shí)更換敷料，可使病原菌大量繁殖，造成穿刺口局部感染，而皮膚表面微生物也易通過(guò)穿刺口進(jìn)入血管內(nèi)，并沿著導(dǎo)管到達(dá)導(dǎo)管末端，造成導(dǎo)管相關(guān)性感染［13］。同時(shí)穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血與感染性靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)，也會(huì)帶給患者焦慮及恐慌的負(fù)面情緒。穿刺口感染及靜脈炎不僅會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，增加換藥次數(shù)，更是加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及護(hù)士的工作量。本研究中，操作者為靜療小組3名核心成員，統(tǒng)一接受固定器下擴(kuò)皮方法的培訓(xùn)，保證了數(shù)據(jù)的可比性。根據(jù)2組數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組較對(duì)照組切皮即刻及第2天出血明顯減少。

綜上所述，PICC置管術(shù)后出血不僅是患者本身因素，更重要的是操作者的技術(shù)和方法，30度角擴(kuò)皮潛行固定器是PICC置管工具的創(chuàng)新，能使操作者在術(shù)中準(zhǔn)確控制擴(kuò)皮的角度及深度，減少了傳統(tǒng)擴(kuò)皮后穿刺口持續(xù)滲血的現(xiàn)象，適合各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在B超引導(dǎo)下結(jié)合MST技術(shù)行PICC置管的患者使用，特別適用于PICC置管初學(xué)者，避免了操作中的隨意性。且該固定器臨床使用簡(jiǎn)單、安全，值得臨床推廣使用。