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        汪培國(guó)主任辨治難治性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)

        2018-10-19 11:45:58
        中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2018年18期
        關(guān)鍵詞:利水難治性尿蛋白

        1.湖北省隨州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 隨州 441300;2. 湖北省隨縣中醫(yī)院,湖北 隨縣 441300

        腎病綜合征是一個(gè)癥候群,目前定義為大量蛋白尿(≥3.5 g/d),低蛋白血癥(≤30 g/L),水腫,高脂血癥[1]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為難治性腎病綜合征(Refractory nephrotic syndrome,RNS)主要包括:激素依賴、激素抵抗、激素不耐受和反復(fù)發(fā)作四種類型,占原發(fā)性腎病綜合征的30%~50%,部分患者預(yù)后較差,可發(fā)展為終末期腎病[2]。其病情遷延難愈多與病理類型、感染因素、激素用藥不規(guī)范、大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及高凝狀態(tài)等有關(guān)。中醫(yī)無(wú)此病名,據(jù)其癥狀,歸屬于“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇。

        汪培國(guó)主任醫(yī)師為隨州市首屆“神農(nóng)名醫(yī)”,一直致力于教學(xué)和腎臟疾病的臨床研究,筆者有幸成為汪培國(guó)的中醫(yī)師承弟子,跟師學(xué)習(xí),受益匪淺?,F(xiàn)將汪培國(guó)主任醫(yī)師運(yùn)用中藥辨治難治性腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

        1 病因病機(jī)

        難治性腎病綜合征發(fā)生多因稟賦不足、或體虛感邪、風(fēng)邪外襲、濕毒浸淫、飲食勞倦、內(nèi)傷、情志失調(diào)等引起,其中稟賦不足、體虛感邪為主要病因,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干 ”,“邪之所湊,其氣必虛”。張景岳云:“凡水腫等證乃脾肺腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,故其標(biāo)在肺,水惟畏土,故其制在脾。” 難治性腎病綜合征以水腫為主要臨床表現(xiàn),水腫雖與肺脾腎三臟有關(guān),但又以脾腎兩臟功能虧虛為主,以氣血陰陽(yáng)失調(diào)為根本。本病發(fā)生,是全身氣化功能障礙的表現(xiàn),主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟。肺、脾、腎三臟氣化失司是水腫發(fā)病的內(nèi)在因素。尤重于腎,腎乃先天之本,腎氣的盛衰決定著人體的生、長(zhǎng)、 壯、老、已及多種疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,治療強(qiáng)調(diào)益腎為先,即腎為根本;水化于氣,其標(biāo)在肺;水惟畏土,其制在脾。肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而水反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行。腎臟功能失調(diào),藏精失司,精微物質(zhì)下泄而導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展,難治性腎病綜合征患者又因長(zhǎng)期反復(fù)使用激素,易耗傷陰血,影響精液的輸布運(yùn)行,而致病情遷延難愈。

        2 辨證論治

        汪培國(guó)主任注重辨證,認(rèn)為難治性腎病綜合征臨床表現(xiàn)虛實(shí)夾雜。以脾腎氣虛為“本虛”,患者久病,出現(xiàn)精微物質(zhì)下泄,水谷精微,依賴脾胃化生,轉(zhuǎn)運(yùn)而藏之于腎,脾腎虧虛,藏精失司?!皹?biāo)實(shí)”主要責(zé)之于水濕、濕熱、瘀血等。由于多種因素,導(dǎo)致水液代謝紊亂,水濕泛濫肌膚,流溢四肢,水濕貫穿于病程始終,是損傷人體正氣、阻礙氣機(jī)運(yùn)行的主要因素,進(jìn)一步傷陽(yáng)、化熱、促進(jìn)瘀血形成,推動(dòng)疾病發(fā)展。水濕證以水腫,身體困重,納呆,惡心,小便短少,舌苔白膩,脈沉緩為辨證要點(diǎn),常用豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉等行氣利水。水濕郁久化熱傷津,機(jī)體濕熱內(nèi)生。濕熱證以皮膚腫脹,面赤,口干,胸脘痞悶,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)為辨證要點(diǎn),常用牛膝、薏苡仁、黃柏、車前草、 石韋等清熱利濕。患者久病體弱且長(zhǎng)期服用激素等暗耗氣血,脾虛中氣下陷,傳導(dǎo)運(yùn)化失常,出現(xiàn)水道失司,濕濁內(nèi)阻。臨床中,難治性腎病綜合征常用激素治療,易出現(xiàn)氣機(jī)逆亂,痰瘀交阻,陰虛陽(yáng)亢,濕濁內(nèi)生諸證,若水病及里,久病入絡(luò),則又可見瘀血阻滯之證,瘀血證以皮膚瘀斑,腰部刺痛,舌紫暗,苔白,脈沉澀為辨證要點(diǎn),常用桃仁、地龍、紅花、三七、丹參等活血化瘀。且活血祛瘀是治療難治性腎病綜合癥的重要方法之一,往往貫穿于治療始終。

        3 驗(yàn)案舉隅

        2016年7月4日二診:服用上方30余劑,激素已撤減完,水腫、乏力等癥均減輕,時(shí)有咽痛,活動(dòng)后脘腹墜脹感,小便次數(shù)較多,舌淡胖苔白膩,脈細(xì)弱。復(fù)查尿常規(guī)示:蛋白質(zhì)(+++)。

        遵上方加用桔梗10 g、連翹30 g、黃芪30 g等繼續(xù)服用。

        2016年7月20日 三診:服上方15劑,咽痛消失,浮腫明顯減輕,仍然倦怠乏力,舌淡胖苔薄白,邊有齒痕,脈細(xì)弱。尿常規(guī)示:蛋白質(zhì)(+++),24h尿蛋白定量3.40 g,肝功能示:白蛋白26 g/L。治以:健脾益腎,益氣固精。予以補(bǔ)中益氣湯加味。處方:黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,升麻10 g,柴胡10 g,當(dāng)歸15 g,山藥15 g,陳皮10 g ,薏苡仁24 g,金櫻子24 g,芡實(shí)24 g,菟絲子24 g,水蛭6 g,丹參24 g,牛膝15 g,炙甘草6 g。水濃煎400 mL,兩次分服,每日1劑。

        2016年8月19日四診:服上方1月,浮腫消退,精神體力恢復(fù),復(fù)查尿蛋白(++),24h尿蛋白定量1.8 g,血漿白蛋白31 g/L,守前方繼續(xù)治療。

        2017年1月15日復(fù)診,蛋白尿陰性,24h尿蛋白定量175 mg,血漿白蛋白正常,繼續(xù)守前方做水蜜丸,鞏固治療3月,隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。

        按語(yǔ):方中用五苓散健脾化濕利水,用水陸二仙丹益氣固精,“瘀血不去、腎氣難復(fù)、蛋白難消”,故加用益母草活血利水,達(dá)到血行則水行,氣血調(diào)和,經(jīng)脈暢達(dá),驅(qū)邪外出。再用水蛭加強(qiáng)活血逐瘀,通經(jīng)利水之力,同時(shí)水蛭能改善腎病綜合征高凝狀態(tài)。二診時(shí)患者病情好轉(zhuǎn),但仍有活動(dòng)后脘腹墜脹感,說(shuō)明氣虛不攝,故加黃芪健脾益氣、利水消腫;時(shí)有咽痛,故加桔梗解毒利咽、開宣肺氣,連翹清熱解毒、散結(jié)消腫,且連翹清熱不傷陰;三診時(shí)患者水濕之邪減輕,以本虛脾腎兩虛為主,故采用補(bǔ)中益氣湯加味治療,此方不僅療效顯著,且寓意深刻。臨床上祛風(fēng)藥物治療蛋白尿有效,但風(fēng)藥需要與補(bǔ)益脾胃的藥物合用方能取效,因調(diào)理脾胃,除健脾外,一是升清陽(yáng),二是降濁陰,“脾宜升則健、胃宜降則和”益脾胃升清降濁為本方之特點(diǎn),可以增進(jìn)納食,利于消化,吸收精微,從而達(dá)到減少蛋白質(zhì)之流失,提高蛋白質(zhì)在胃腸道之吸收,有利于鞏固療效用于善后。方中黨參、黃芪、甘草宜胃氣,陳皮平胃氣,白術(shù)健脾燥濕;風(fēng)藥柴胡、升麻升舉清陽(yáng)之氣,且風(fēng)藥能勝濕。當(dāng)歸活血補(bǔ)血,伍黃芪可增強(qiáng)肝臟合成白蛋白的功能[3]。

        3.2 驗(yàn)案2 黃某,男性,40歲,農(nóng)民,于2016年1月因雙下肢水腫明顯,檢測(cè)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+++),24 h尿蛋白定量7290 mg,腎功能正常,在外院診斷為“腎病綜合征”,并予以足量激素、抗凝、降脂、利尿等治療4月后患者水腫未見明顯消退,且口服激素后庫(kù)欣癥狀明顯?;颊哂?016年5月來(lái)我科就診??淘\:全身浮腫明顯,腹大脹滿,煩躁不安,口干,口苦,顏面及后背可見痤瘡,大便干結(jié),小便短黃,量少,夜寐差,難以入睡。舌紅,苔黃膩,脈滑。24 h尿蛋白定量6190 mg,腎功能示: BUN 7.7 mmol/L,CREA 85 μmol/L,UA 417 μmol/L ;血脂示:甘油三酯 10.50 mmol/L,總膽固醇 17.52 mmol/L;血漿總蛋白36g/L,白蛋白20g/L。西醫(yī)診斷:難治性腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫;中醫(yī)辨證:脾胃不和,濕熱內(nèi)蘊(yùn);治法:清熱利濕,利水消腫;方藥:黨參10 g,六月雪30 g,黃芩10 g,澤瀉10 g,薏苡仁30 g,車前草15 g,石韋15 g,蒲公英15 g,大腹皮15 g,地膚子10 g,白花蛇舌草10 g,土茯苓10 g,茯苓15 g,豬苓10 g。水濃煎400 mL,兩次分服,每日1劑。

        2017年4月24日二診:患者服上方二月后,水腫逐漸消退,稍煩躁,口干,顏面及后背痤瘡明顯減少,陰囊部潮濕不適,二便可,小便,量可,夜寐差。舌紅,舌根部苔黃膩,脈細(xì)滑。遵上方加用牛膝10 g、生地10 g,滋腎引火下行,繼續(xù)服用。服藥期間激素規(guī)律減量,禁食油膩辛辣發(fā)物,于2017年8月復(fù)查24 h尿蛋白定量1190 mg,血漿總蛋白47 g/L,白蛋白32 g/L。血脂正常。

        按語(yǔ):患者脾虛,易生濕生熱,濕為陰邪,重濁黏膩,濕與熱合,樞機(jī)不利。難治性腎病綜合征患者長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者,運(yùn)用清熱利濕法能有效降低激素的毒副作用,降低蛋白尿[4]。方中黨參、六月雪為君藥,黨參健脾利濕,六月雪清熱利濕;黃芩清利中焦?jié)駸?,澤瀉性甘、寒,有利水,泄熱之功,共為臣藥;澤瀉與茯苓、豬苓配伍,既泄腎經(jīng)虛火,又清下焦?jié)駸?。配伍蒲公英、地膚子、白花蛇舌草加強(qiáng)黃芩清熱利濕之功。薏苡仁性涼而清熱,助黨參健脾利濕,土茯苓,甘淡滲利,能入絡(luò),剔除濕熱之蘊(yùn)毒。諸藥合用,共奏“清熱利濕,利水消腫”之功。

        3.3 驗(yàn)案3 王某,女,58歲,農(nóng)民,2014年3月因乏力,雙下肢水腫明顯,查尿蛋白(+++),24 h尿蛋白定量8390 mg,腎功能正常;血脂示:甘油三酯 11.60 mmol/L,總膽固醇 16.45 mmol/L;血漿總蛋白38 g/L,白蛋白22 g/L,3年來(lái)長(zhǎng)期予以強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺片口服,停藥后多次復(fù)發(fā)。2017年6月來(lái)我科就診,西醫(yī)予以強(qiáng)的松50 mg口服,以及抗凝,利尿,預(yù)防骨質(zhì)疏松阿法骨化醇膠囊等藥物未見療效,水腫明顯。2017年9月就診,刻診:顏面雙下肢高度水腫,胸悶,腰痛,腰膝酸軟,唇甲紫暗,面色黎黑,大便干結(jié),夜尿頻多,舌質(zhì)紫暗,苔白,脈細(xì)。腎功能示: BUN 10.7 mmol/L,CREA 208 μmol/L,UA 517 μmol/L ;血脂示:甘油三酯 10.02 mmol/L,總膽固醇 12.12 mmol/L;血漿總蛋白42 g/L,白蛋白24 g/L。西醫(yī)診斷:難治性腎病綜合征。中醫(yī)診斷:水腫;中醫(yī)辨證:肝腎陰虛,氣滯血瘀;治法:行氣活血,補(bǔ)腎利水;方藥:生地15 g,丹參10 g,山藥15 g,山茱萸15 g,茯苓10 g,蒲黃10 g,五靈脂10 g,莪術(shù)10 g,水蛭10 g,澤蘭10 g,益母草10 g,紅花10 g,三七10 g,桃仁10g。水濃煎400 mL,兩次分服,每日1劑。服藥3月后,復(fù)查患者腎功能: BUN 9.5 mmol/L,CREA 168 μmol/L,UA 487 μmol/L ;血脂示:甘油三酯 7.06 mmol/L,總膽固醇8.2 mmol/L;血漿總蛋白46 g/L,白蛋白28 g/L。

        按語(yǔ):腎臟是血管豐富的器官,易受血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)的影響,腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),在病理因素下容易形成瘀血,難治性腎病綜合征經(jīng)激素和免疫抑制劑治療,病情纏綿,而久病多瘀,久病入絡(luò)。難治性腎病綜合征后期血瘀證,從血分求治,采用活血化瘀法能明顯減少蛋白尿,改善高凝狀態(tài)[5]。方中重用生地黃,味甘,主入腎經(jīng),長(zhǎng)于滋陰補(bǔ)腎,填精益髓,丹參,性寒,入營(yíng)分,行氣活血,具有改善腎功能,保護(hù)缺血性腎損傷的作用,共為君藥。山茱萸味酸性溫,滋補(bǔ)肝腎,澀精氣;山藥甘平,主入脾經(jīng),健脾補(bǔ)虛,澀精固腎,補(bǔ)后天以充先天,同為臣藥。君臣相協(xié),不僅滋陰益腎之力相得益彰,而且兼具利水之效,茯苓淡滲脾濕,助山藥之健運(yùn)以充養(yǎng)后天之本,俱為佐藥。蒲黃性涼而利,具有活血利尿之功,與五靈脂相須為用,增強(qiáng)活血散瘀之功效,配伍紅花、三七、桃仁增強(qiáng)其活血化瘀之功效,伍澤蘭、益母草增強(qiáng)其活血利水作用。全方共奏“行氣活血,補(bǔ)腎利水”之效。

        4 小結(jié)

        難治性腎病綜合征患者,因尿蛋白不斷丟失,加之激素等副作用,機(jī)體免疫力低下,正氣愈虛,外邪趁虛而入,致使病情遷延不愈,在探索治療難治性腎病綜合征的治療上,中藥有著獨(dú)特的療效,而且配合中藥治療減少患者長(zhǎng)期服用激素副作用[6],本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,水濕、瘀血是重要致病因素,脾腎虧虛為發(fā)病之本。難治性腎病綜合征患者因低蛋白血癥,抵抗力下降,機(jī)體凝血,抗凝以及血小板功能紊亂,容易并發(fā)感染和血栓形成,尤其是使用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)多見。長(zhǎng)期使用激素可以導(dǎo)致濕熱、熱毒證候,邪熱內(nèi)蘊(yùn)成為難治性腎病綜合癥治療過(guò)程中一個(gè)嚴(yán)重干擾因素,配合中藥治療,脾腎雙補(bǔ),扶助機(jī)體正氣,減少激素副作用,固本祛邪,為患者提供有效的治療方案。難治性腎病綜合征病程纏綿難愈,運(yùn)用中藥辨證施治,方可取得良效。

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