魏 冬

（湖北省襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心胸外科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

心房顫動(dòng)為臨床發(fā)生率較高的一類心律失常，因心房?jī)?nèi)血液長(zhǎng)期淤積，故而房顫患者心房血栓發(fā)生率高，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如體循環(huán)栓塞或腦栓塞等，致死率與致殘率較高。資料稱心房顫動(dòng)的發(fā)生率為0.4%～2.0%，器質(zhì)性心臟病患者為高發(fā)人群，在二尖瓣病變合并心房顫動(dòng)者不低于50%，在接受瓣膜置換手術(shù)的患者中房顫合并者占79%左右[1]。心臟排血量中有20%～30%來(lái)源于心房，房顫者該來(lái)源喪失后心功能會(huì)處于臨界狀態(tài)，誘發(fā)心力衰竭、血栓栓塞等，每年腦卒中發(fā)生率約為4.5%[2]，因此與維持竇性心律合并房顫者相比其有更低的遠(yuǎn)期生存率。當(dāng)前心房顫動(dòng)維持與發(fā)生機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為左心房擴(kuò)張密切關(guān)聯(lián)于心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展，心房顫動(dòng)患者術(shù)前LAD是對(duì)射頻消融術(shù)臨床效果產(chǎn)生影響的獨(dú)立因素，因此近年來(lái)心血管病研究中房顫病因與防治已經(jīng)成為熱點(diǎn)內(nèi)容?，F(xiàn)選取我院收治的心臟瓣膜病變合并心房顫動(dòng)者80例，詳述LAD對(duì)臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年7月至2016年7月收治的心臟瓣膜病變合并心房顫動(dòng)者80例，均行心臟瓣膜手術(shù)同期行心房顫動(dòng)消融術(shù)，術(shù)前對(duì)超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線等常規(guī)檢查予以完善，若患者年齡在40歲以上則開(kāi)展冠狀動(dòng)脈造影或CT成像檢查，確保不存在手術(shù)禁忌證，若存在需排除，并對(duì)各項(xiàng)告知予以完善，所有患者均無(wú)甲狀腺功能異常病史或既往心臟手術(shù)史。術(shù)中測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD），據(jù)此分為兩組，A組（n=46）LAD＜60 mm，B組（n=34）LAD為60～70 mm。A組男性26例，女性20例，年齡為36～75歲，平均年齡為（51.7±9.6）歲；心功能分級(jí)（NYHA）為3例Ⅰ級(jí)，21例Ⅱ級(jí)，17例Ⅲ級(jí)，5例Ⅳ級(jí)。B組中男性20例，女性14例，年齡為38～74歲，平均年齡為（50.2±8.5）歲；NYHA分級(jí)：2例Ⅰ級(jí)，16例Ⅱ級(jí)，12例Ⅲ級(jí)，4例Ⅳ級(jí)。兩組患者性別、年齡、心功能NYHA分級(jí)基本匹配，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：兩組麻醉方式均為全麻，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者仰臥，常規(guī)在胸骨正中作切口，并插管構(gòu)建體微循環(huán)，心肌用溫血灌注液保護(hù)，每間隔0.5 h重復(fù)灌注1次。術(shù)前開(kāi)展心臟超聲檢查，若結(jié)果表現(xiàn)左心房有血栓形成在心心臟停搏處理后要清除血栓，再開(kāi)展房顫消融術(shù)與瓣膜置換術(shù)，避免影響手術(shù)的順利開(kāi)展。先游離右肺靜脈，在其開(kāi)口處行消融處理，阻斷升主動(dòng)脈后心臟停搏，將左肺靜脈游離后將Maeshall韌帶顯露并切斷，環(huán)形消融于左肺靜脈開(kāi)口處，并在左心耳基底部行消融處理，再將其切除，從右上肺靜脈與左心耳切口處放置消融鉗，消融線起點(diǎn)為左心耳，終點(diǎn)為左肺靜脈，于左心房頂開(kāi)始消融左右肺靜脈，消融右肺靜脈的終點(diǎn)為二尖瓣環(huán)處，縫合左心房切口；消融右心房從右心房切口開(kāi)始，終點(diǎn)為上下腔靜脈，并從左心房切口一直向三尖瓣環(huán)消融，再?gòu)墓跔顒?dòng)脈竇口向下腔靜脈與三尖瓣環(huán)處消融。上述路線每次透壁消融次數(shù)為5次左右，消融完畢后與患者實(shí)際相結(jié)合開(kāi)展三尖瓣成形術(shù)及瓣膜置換術(shù)。術(shù)中常規(guī)放置心外膜起博導(dǎo)線，并連接臨時(shí)起搏器，測(cè)試無(wú)異常后方可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)兩組患者生命體征，給予胺碘酮，用藥方式為靜脈泵入，密切監(jiān)測(cè)患者心率以調(diào)節(jié)胺碘酮用量，飲食恢復(fù)正常后改為口服用藥。若房顫持續(xù)存在或復(fù)發(fā)則繼續(xù)口服至術(shù)后6個(gè)月，定期復(fù)查心臟超聲與心電圖。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后延遲拔管、二次開(kāi)胸止血發(fā)生率；于術(shù)后即刻、出院時(shí)及術(shù)后隨訪6個(gè)月、1年分別統(tǒng)計(jì)兩組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理上述數(shù)據(jù)，應(yīng)用軟件SPSS18.0，均數(shù)（±）與標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，組間比較用t檢驗(yàn)；n（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較用卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P＜0.05表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（

表1 兩組觀察指標(biāo)比較（

組別 體外循環(huán)時(shí)間(min)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)術(shù)后二次開(kāi)胸止血率[n(%)]術(shù)后延遲拔管率[n(%)]A組(n=46)128.6±24.8 97.8±9.3 1(2.2) 2(4.3)B組(n=34)125.2±21.7 93.1±7.6 1(2.9) 3(8.8)t/χ2 0.418 0.261 0.185 0.296 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率：見(jiàn)表2。

表2 兩組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率[n（%）]

3 討 論

心臟瓣膜疾病多數(shù)合并心房擴(kuò)大，研究稱心房逐漸擴(kuò)大后心房組織會(huì)發(fā)生心肌纖維化等結(jié)構(gòu)重構(gòu)，最終對(duì)心房傳導(dǎo)性、節(jié)律性及收縮性產(chǎn)生影響，誘發(fā)房顫[3]。近年來(lái)社會(huì)老齡化進(jìn)程不斷加劇，房顫備受關(guān)注，逐漸成為世界性公共健康問(wèn)題，但尚未明確其發(fā)生機(jī)制。近期研究表明心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可能是誘發(fā)心房顫動(dòng)并導(dǎo)致其慢性維持或反復(fù)發(fā)作的主要機(jī)制，表現(xiàn)為心房肌纖維化或細(xì)胞凋亡、肌原纖維溶解及心房增大等[4]。心房組織重構(gòu)不可逆加重與進(jìn)一步擴(kuò)大后其消融隔離也無(wú)法將心房正常收縮與傳導(dǎo)恢復(fù)，因此，當(dāng)前普遍認(rèn)為左心房擴(kuò)大會(huì)對(duì)房顫消融效果產(chǎn)生影響，但學(xué)術(shù)界對(duì)于左心房大小具體會(huì)如何影響房顫轉(zhuǎn)復(fù)與左心房擴(kuò)大患者房顫消融手術(shù)指征爭(zhēng)議較大。

風(fēng)濕性心臟瓣膜器質(zhì)性病變會(huì)導(dǎo)致心房顫動(dòng)及左心房增大，而心房組織解剖、電重構(gòu)與心房顫動(dòng)間存在因果關(guān)系。心房顫動(dòng)自身或血流動(dòng)力學(xué)異常等因素會(huì)誘發(fā)解剖重構(gòu)，包括程度不等的心房淀粉樣變性、心房擴(kuò)大及間質(zhì)纖維化等，誘發(fā)組織重構(gòu)。資料稱心房顫動(dòng)者術(shù)前LAD越大則左心房肌細(xì)胞有越高的纖維化程度與越大的內(nèi)徑，術(shù)后竇性心律維持率也更低[5]。房顫者一旦出現(xiàn)鈣通道或鉀通道等組織離子通道性質(zhì)變化，即電生理機(jī)制改變則提示左心房重構(gòu)，進(jìn)行性縮短心房組織有效不應(yīng)期，將電傳導(dǎo)速度減慢，將折返激動(dòng)波長(zhǎng)縮短后將其游走性增強(qiáng)。房顫還會(huì)將左心房擴(kuò)大并將左心房順應(yīng)性提高，心房肌厚度降低后將張力提高，將左心房容積擴(kuò)大，致使左心房折返環(huán)更短且數(shù)量增加。此外，左心房越大解剖結(jié)構(gòu)越嚴(yán)重，會(huì)加大組織電不均一性后誘發(fā)碎裂電位（CFAE），多在心房固定區(qū)域出現(xiàn)，慢性心房顫動(dòng)者相較于陣發(fā)性者有更多CFAE區(qū)域。研究稱LAD＞55 mm或60 mm會(huì)將外科消融轉(zhuǎn)復(fù)房顫效果明顯降低，因此對(duì)左心房＞55 mm或60 mm的患者需慎重開(kāi)展房顫消融術(shù)[6]；但亦有學(xué)者提出若外科消融得以規(guī)范開(kāi)展，圍術(shù)期處理優(yōu)良，左心房＞55 mm或60 mm也能確保房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果較好[7]。本組術(shù)中使用雙極射頻消融系統(tǒng)，對(duì)心肌組織行鉗夾處理后使得心房壁與雙側(cè)電極接觸次數(shù)增加，將心肌傳導(dǎo)阻滯破壞后對(duì)組織阻抗變化予以測(cè)量，確保消融徑線的連續(xù)性與透壁性，增強(qiáng)手術(shù)效果。

資料稱心臟瓣膜手術(shù)與消融術(shù)同時(shí)開(kāi)展可提高術(shù)后竇性心律維持率，射頻消融術(shù)后1～2周消融線會(huì)損傷組織或?qū)е滤[，明顯影響心房組織電傳導(dǎo)，且心房組織逆向重構(gòu)、消融瘢痕穩(wěn)定性、組織電重構(gòu)等多體現(xiàn)于消融后3～6個(gè)月，因此國(guó)際評(píng)估手術(shù)療效的時(shí)間一般為術(shù)后6～12個(gè)月[8]。本組結(jié)果表明兩組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后二次開(kāi)胸止血率及術(shù)后延遲拔管發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后即刻、出院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月及1年竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。由此可知，左心房直徑60～70 mm心臟瓣膜手術(shù)患者同期行心房顫動(dòng)消融效果較好，安全性較高，因此左心房一定程度的擴(kuò)大不會(huì)對(duì)外科消融房顫轉(zhuǎn)復(fù)效果產(chǎn)生影響，無(wú)需將其作為禁忌證。