劉勇剛 張淼 張偉 張帆 原晶晶

作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100069

近年來，我國梅毒發(fā)生率逐年上升，2007年我國報道梅毒患病率16.54/10萬，較2004年上升123.80%，年均上升30.95%[1]。梅毒感染后可通過顳骨骨炎、內(nèi)淋巴囊周圍纖維化導致迷路積水或神經(jīng)梅毒侵犯第Ⅷ腦神經(jīng)而導致眩暈及聽力損失[2]。國外文獻將梅毒血清學檢查陽性（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(treponemapallidum particle agglutination,TPPA)陽性和/或梅毒血清試驗檢查快速梅毒血清反應(yīng)素試驗（the rapid plasma regain,RPR）陽性，排除其他感染因素，且出現(xiàn)各種耳蝸前庭癥狀稱為耳部梅毒（otosyphilis），其不是梅毒的常見并發(fā)癥，但據(jù)外國文獻報道，未經(jīng)治療的獲得性梅毒導致聽力損失的發(fā)生率早期梅毒為17%，晚期梅毒為25%，三期神經(jīng)性梅毒為54%[3～5]。隨著抗生素治療的出現(xiàn)和一部分梅毒患者對病史有意隱瞞以及醫(yī)務(wù)人員對耳部梅毒放松警惕等因素，國內(nèi)耳部梅毒報道極少[6]，國外近年來也是個案報道為主[7]。本研究旨在分析潛伏梅毒患者突發(fā)性耳聾時的臨床癥狀、診療經(jīng)過及預(yù)后效果，為臨床鑒別診斷與治療提供依據(jù)。

1 研究對象

本研究回顧性分析2013年～2016年在我院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診，72 h內(nèi)突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dB HL。且梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(treponema pallidum particle agglutination,TPPA)陽性和/或梅毒血清試驗檢查快速梅毒血清反應(yīng)素試驗（the rapid plasma regain,RPR）陽性的患者。就診時請感染科會診，確診梅毒分期。排除70歲以上老年患者，排除噪聲性、耳毒性和慢性中耳炎等患者。共收集符合要求病例8例，其中1例患者男，32歲，合并HIV感染，其余HIV陰性患者中，男5例，女2例；年齡26～69歲，平均年齡46.4±14.29歲。

2 研究方法

實驗室檢查 所有患者均有病原學檢查結(jié)果，包括支原體、梅毒、皰疹病毒、水痘病毒、HIV等。梅毒檢查包括梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA），梅毒血清試驗檢查快速梅毒血清反應(yīng)素試驗（RPR），依據(jù)RPR滴度情況，分為低滴度組（RPR≤1:8）與高滴度組（RPR≥1:16），詳見表1。

耳科一般檢查 包括耳周皮膚、淋巴結(jié)、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮膚有無皰疹、紅腫，外耳道有無耵聹、癤腫、皰疹等。入組者均無異常發(fā)現(xiàn)。

影像學檢查 其中5例患者行顳骨高分辨率CT掃描和或內(nèi)聽道MRI檢查，均未見異常。

聽力學檢查 先行聲導抗測聽排除中耳功能異常導致的聽力下降，再行純音測聽，結(jié)果依據(jù)WHO（1997）聽力損失分級標準[2]將0.5、1、2、4 kHz氣導平均聽閾分為輕度、中度、中重度、重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾，依據(jù)聽力圖分型分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型、全聾型（含極重度聾）等[8]。

治療方法 治療參照2010年美國疾病控制中心梅毒治療指南[9]以及突發(fā)性耳聾診療指南[8]，8例均采用大劑量水劑芐星青霉素治療（240萬 U/d），每周1次肌肉注射，療程3周。所有患者突聾明確診斷后立即給予治療：銀杏葉提取物（金納多注射液）105 mg與生理鹽水250 ml靜點14天；地塞米松10 mg/d靜點3天，如有效，繼續(xù)連用3天；甲鈷胺0.5 mg/d肌注14天；對眩暈癥患者發(fā)作期同時給予5%碳酸氫鈉40 ml／日靜脈緩推5天；口服甲磺酸倍他司汀6 mg／次每日3次。

隨訪 治療結(jié)束3個月后讓患者進行復診，詢問療效、復查聽力以及實驗室檢查。

治療后療效分析 依據(jù)治療前后測聽結(jié)果分為痊愈、顯效、有效和無效。

3 結(jié)果

3.1 血清學結(jié)果及臨床癥狀分析

本研究對象例1為梅毒合并HIV患者，其余7例結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)以及耳科、感染科會診意見，按照WHO梅毒分級標準[9]，均診斷為潛伏梅毒。臨床癥狀中耳鳴占大多數(shù)，8例中有3例出現(xiàn)眩暈。研究對象的聽力下降以單側(cè)聽力下降為主，聽力損失程度與聽力損失類型無典型規(guī)律，具體見表1。

表1 潛伏梅毒患者滴度以及臨床癥狀分析

3.2 治療效果

治療結(jié)束3個月后囑患者復查，8例患者中，2例未能回到醫(yī)院復查。其余6例患者，復查血清學結(jié)果無變化；復查純音測聽，例1、例3、例7聽力復查結(jié)果聽力提高，其余3例無改善。眩暈癥狀，3例患者均有所改善，但例2仍有頭暈，走路不穩(wěn)等癥狀，見表2。

表2 治療后療效分析

4 討論

查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻及診療指南，尚缺乏梅毒患者伴突聾的發(fā)病率相關(guān)流行病學報道。但有國外文獻報道，未經(jīng)治療的晚期潛伏梅毒聽力損失發(fā)生率為25%[4],可見聽力損失在晚期潛伏梅毒人群中發(fā)病率不低，我國梅毒發(fā)病率近年呈逐年升高的趨勢，因此梅毒患者伴突聾癥狀在耳鼻喉臨床工作中應(yīng)引起重視。但梅毒致突聾及眩暈與普通突聾及眩暈相比，如不追問冶游史及梅毒接觸史且進行梅毒血清學相關(guān)檢測，突聾癥狀通常無特征性臨床表現(xiàn)，有隱匿性，臨床中極易被忽視以及誤診漏診。外國文獻中將這類血清梅毒陽性，排除其他可能病因而出現(xiàn)耳蝸前庭癥狀的患者診斷為耳部梅毒（Otosyphilis），國內(nèi)文獻中尚無相關(guān)報道和定義。

本研究針對（晚期）潛伏梅毒患者伴突聾的癥狀進行初步研究，有針對性對此類人群進行驅(qū)梅治療合并規(guī)范的突聾治療，觀察聽力改善情況，例3痊愈，例1、例7有效；眩暈治療效果例1、例2、例3均有改善，為今后此類患者的診療提供一定參考依據(jù)。由于病例數(shù)有限，雖不能明確歸納潛伏梅毒患者伴突聾的臨床癥狀及特征，也尚不明確合并驅(qū)梅治療對突聾的改善是否有效，但可以明確梅毒血清陽性（TPPA，RPR和/或VDRL）的檢測指標是普通突聾與梅毒伴突聾的主要鑒別點，提示可依據(jù)患者情況詢問病史，必要時完善梅毒血清學相關(guān)檢測，請感染科會診明確診斷，隨后有針對性地治療。

曾祥麗等[6]報道6例二期梅毒感染所致反復難治性眩暈以及耳聾的患者臨床表現(xiàn)以及診療過程，雖然也未觀察到典型癥狀，但同樣建議對于反復發(fā)作的難治性眩暈及臨床表現(xiàn)不符合已知疾病譜的單耳或雙耳快速進行性感音神經(jīng)性聾，建議做梅毒血清學篩查以防漏診或誤診。國外早期文獻報道耳部梅毒的臨床癥狀多樣可能與梅毒的階段有關(guān)[3]。先天性梅毒早期通常會出現(xiàn)無眩暈的、突發(fā)性雙側(cè)極重度聽力損失，隨后可能出現(xiàn)梅尼埃綜合征；聽力損失通常是非對稱性感音神經(jīng)性聽力損失，言語識別得分差。二期梅毒患者可能出現(xiàn)突發(fā)的或快速進行性雙耳感音神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴或不同程度的眩暈。Steckelberg等[10]報道了38名晚期梅毒患者的耳部癥狀，其中82%患者為雙耳聽力損失，78%為非對稱性聽力損失，58%的患者發(fā)病緩慢?？梢娐犃p失與晚期梅毒還是有密切關(guān)系的。Klemn等[7]研究發(fā)現(xiàn)，梅毒侵犯內(nèi)耳是梅毒的并發(fā)癥之一。梅毒侵犯內(nèi)耳的主要臨床表現(xiàn)是聽力下降或喪失，伴有耳鳴、眼球震顫。另有研究得到相似結(jié)論，85例耳部梅毒患病者中90.6%出現(xiàn)聽力下降，75.3%逐漸出現(xiàn)癥狀。但雙耳聽力對稱與非對稱的分別為42.4%和32.9%，聽力圖分型更多樣性，但未對梅毒進行明確分型[11]。

本研究中例1為HIV合并耳部梅毒患者，為單側(cè)平坦型中度神經(jīng)性聽力損失，伴耳鳴及眩暈，治療后聽力提高，眩暈癥狀改善。Pasricha等[12]曾報道過2例耳部梅毒合并HIV的病例，未發(fā)現(xiàn)耳部梅毒合并HIV與單純耳部梅毒患者在臨床癥狀方面的差異。提示相關(guān)從業(yè)人員，不要忽視臨床中發(fā)現(xiàn)的HIV陽性群體中合并梅毒感染的患者，特別是男-男同性戀這一高危群體，對這類患者的臨床表現(xiàn)以及治療策略今后可單獨觀察研究。

筆者所在醫(yī)院是以治療感染為主的綜合醫(yī)院，梅毒患者伴突聾癥狀較其他醫(yī)院發(fā)生率可能會更高，因此，作為耳鼻咽喉科醫(yī)師，對突發(fā)性、單側(cè)或雙側(cè)聽力損失、波動性聽力損失、耳鳴以及眩暈患者，特別是反復難治性患者，應(yīng)考慮梅毒感染導致的耳部梅毒這一因素，避免漏診誤診，從而進行有針對性的治療，觀察其療效。

5 結(jié)論

伴有潛伏梅毒的突發(fā)性耳聾患者，可伴有耳鳴及眩暈癥狀，聽力下降以單側(cè)突發(fā)性耳聾為主，聽力損失程度和類型特征不典型，治療后，中度、平坦型聽力下降的患者其聽力有一定改善。