李增寧 謝穎

糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）是糖尿病一項(xiàng)重要的治療手段，但由于專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師大多集中在三級(jí)醫(yī)院，人數(shù)偏少，加上患者在穩(wěn)定期主要在社區(qū)治療，無(wú)法做到要求的規(guī)范個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的目的。本文探索采用實(shí)現(xiàn)糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式是由綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的診斷、治療及并發(fā)癥篩查、治療指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，負(fù)責(zé)監(jiān)督營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。患者家庭和本人實(shí)施系統(tǒng)性自我管理教育，即通過(guò)“課堂教育+行為實(shí)踐+俱樂部活動(dòng)+電話回訪”教育模式 （EPCT），并且能夠醫(yī)院社區(qū)家庭互動(dòng)，達(dá)到治療目的。

近幾十年中，糖尿病患者的人數(shù)迅速增長(zhǎng)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。根據(jù)2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的第八版全球糖尿病地圖結(jié)果顯示，目前全球有4.25億糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045年，將會(huì)有近7億糖尿病患者。由于中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，其龐大的人口基數(shù)使中國(guó)背負(fù)著極大的糖尿病負(fù)擔(dān)，在中國(guó)糖尿病患病率的增長(zhǎng)形勢(shì)也異常嚴(yán)峻。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年糖尿?。?0-79歲）患病人數(shù)達(dá)到1.14億，仍是全球糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。2017年中國(guó)未診斷的人數(shù)約610萬(wàn)（20-79歲），未診斷率高達(dá)53.6%。

糖尿病及其急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。全球每年的糖尿病費(fèi)用都在節(jié)節(jié)攀升，2017年已高達(dá)7270億美元（20-79歲），其中中國(guó)總支出費(fèi)用已達(dá)到1100億美元，但是中國(guó)糖尿病的患者的平均支出水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家。糖尿病已成為嚴(yán)重影響國(guó)人身心健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所必不可少的措施。1971年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）首次頒布了《糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)與飲食推薦原則》，1994年ADA又率先提出醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）的概念，旨在更好地闡明營(yíng)養(yǎng)治療重要性及工作流程，并將營(yíng)養(yǎng)治療與藥物治療并列。進(jìn)入21世紀(jì)，2002年ADA首次提出“基于循證的糖尿病營(yíng)養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，并制定出證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，此后每2年更新一次。2006年ADA強(qiáng)調(diào)，糖尿病患者應(yīng)接受注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療，以達(dá)到理想的治療目標(biāo)。2010年ADA強(qiáng)調(diào)由于MNT可節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)并改善糖尿病臨床結(jié)局，相關(guān)保險(xiǎn)公司或其他醫(yī)療保障應(yīng)該支付MNT的費(fèi)用。2013年ADA的營(yíng)養(yǎng)治療推薦中提出沒有一種固定的飲食模式適合所有糖尿病患者，而強(qiáng)調(diào)在循證基礎(chǔ)上制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。

2010年，由國(guó)內(nèi)糖尿病和臨床營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的權(quán)威專家根據(jù)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及科學(xué)研究進(jìn)展，結(jié)合中國(guó)糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀，共同起草了首個(gè)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南，并在國(guó)內(nèi)進(jìn)行廣泛地宣傳和應(yīng)用，得到臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。由于《制定循證指南的方法學(xué)》 更新，2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)修訂完成了《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）》，涉及糖尿病營(yíng)養(yǎng)預(yù)防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)等諸多領(lǐng)域。指南堅(jiān)持重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、科學(xué)性與實(shí)踐性并重，服務(wù)于臨床的宗旨。不僅適用于各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專業(yè)人員，而且對(duì)于糖尿病患者和關(guān)注健康的普通讀者同樣具有指導(dǎo)意義。為有效指導(dǎo)糖尿病患者，使其得到規(guī)范、持久的營(yíng)養(yǎng)治療，成為提高糖尿病患者生存質(zhì)量、降低糖尿病及其并發(fā)癥負(fù)擔(dān)的有力保證，最終提高糖尿病患者的整體健康水平。

值得注意的是，我國(guó)糖尿病健康知識(shí)知曉率、血糖達(dá)標(biāo)率、慢性并發(fā)癥篩查率均較低，分別為60.00%、8.91%、9.88%?？茖W(xué)防治知識(shí)尚未全面普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。為了達(dá)到控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命這一目標(biāo)，多地開展了“糖尿病醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式”，建立具有地區(qū)特色的高效醫(yī)院社區(qū)家庭糖尿病無(wú)縫化管理模式“，以提高糖尿病及其并發(fā)癥的防治效果。但是糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療目前還沒有形成三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師目前集中在三級(jí)醫(yī)院，能夠規(guī)范實(shí)施實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指南（MNT），MNT是糖尿病預(yù)防、治療和自我管理及教育的一個(gè)重要部分，同時(shí)也是健康生活方式的組成部分。對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。MNT通過(guò)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，控制熱量攝入， 有利于血糖控制以及改善腸促胰島素分泌，有助于維持理想體重并預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。MNT是糖尿病及并發(fā)癥的預(yù)防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

實(shí)現(xiàn)糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式是由綜合醫(yī)院承擔(dān)糖尿病的診斷、治療及并發(fā)癥篩查、治療指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，同時(shí)培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，以提高其糖尿病的理論知識(shí)和診療水平，從而建立一支專業(yè)的社區(qū)糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施及監(jiān)測(cè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)則需對(duì)社區(qū)的高危人群及糖尿病患者進(jìn)行建檔管理及篩查，再建立隨訪系統(tǒng)，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，進(jìn)行高危人群干預(yù)治療及糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)管理。如果患者的血糖控制不理想，或出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，就及時(shí)轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院。病情相對(duì)較輕的糖尿病患者可在家自行監(jiān)控血糖或由家屬負(fù)責(zé)監(jiān)督，予以系統(tǒng)性自我管理教育，即通過(guò)“課堂教育 + 行為實(shí)踐 + 俱樂部活動(dòng) + 電話回訪”教育模式 （EPCT），為患者提供規(guī)范、系統(tǒng)、連續(xù)的糖尿病自我管理教育，當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，首先由社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，根據(jù)患者病情制定治療方案，確定是否需要轉(zhuǎn)診，從而更有效的利用醫(yī)療資源（見圖1）。

圖1 糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式流程圖

糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式優(yōu)點(diǎn)和不足

1.糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式的優(yōu)點(diǎn)

根據(jù)王唯等人的《醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)干預(yù)模式對(duì)提高老年2型糖尿病患者治療依從性影響研究》的研究結(jié)果顯示，糖尿病患者在進(jìn)行三級(jí)干預(yù)、治療后，在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自測(cè)血糖、自測(cè)血壓、復(fù)查頻率方面均較未干預(yù)的糖尿病患者明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。并且在隨訪期間干預(yù)組多次檢查的血糖水平指數(shù)平均值明顯低于對(duì)照組。年內(nèi)再住院次數(shù)也明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。貢浩凌等人的《醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式對(duì)2型糖尿病患者飲食控制的效果》一文中的研究結(jié)果顯示，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)1年后，在總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類、魚蝦類、鹽的攝入達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組，并且干預(yù)組的體質(zhì)指數(shù)、糖化血紅蛋白、血脂各項(xiàng)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。涂萍等人的《南昌地區(qū)糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)一體化管理效果研究》的研究結(jié)果也顯示，干預(yù)1年后，管理組的糖尿病健康知識(shí)知曉率、血糖達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善，揭示此管理模式是切實(shí)有效的管理模式。該管理模式使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭緊密合作，分工負(fù)責(zé)，極大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源的社會(huì)效益，充分利用社區(qū)醫(yī)院閑置資源，更有效地貫徹糖尿病的三級(jí)預(yù)防。

2. 糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式的不足

目前，對(duì)于年輕的糖尿病患者，采取電話的方式進(jìn)行訪視，患者由于工作等原因，會(huì)出現(xiàn)無(wú)法接聽、被打斷等情況，所以可考慮網(wǎng)絡(luò)交流方式，定期將宣教材料發(fā)送到患者郵箱，患者可根據(jù)自己的作息時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。而對(duì)于老年患者，由于行動(dòng)不便、聽力減退等問(wèn)題，建議采取家訪的方式。

另外，對(duì)于社區(qū)醫(yī)生，雖然具有一定的專業(yè)背景，但是仍存在經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)掌握不足的情況，所以應(yīng)由醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)定期組織醫(yī)務(wù)人員參加糖尿病相關(guān)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，更好地服務(wù)患者。

糖尿病MNT醫(yī)院社區(qū)家庭一體化管理模式，通過(guò)對(duì)糖尿病患者施行無(wú)縫化管理，不但可以合理有效地利用醫(yī)療資源，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可以通過(guò)社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，從而提高臨床診療效率。此外，通過(guò)開設(shè)健康講堂、新媒體等途徑對(duì)患者進(jìn)行宣教，可以更有針對(duì)性對(duì)糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行管理。此管理模式為糖尿病的三級(jí)預(yù)防提供支持。