馬方

從大環(huán)境上說(shuō)，目前國(guó)外對(duì)于醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療比較重視，有些國(guó)家已經(jīng)將其納入保險(xiǎn)當(dāng)中，而且多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成了相互配合的團(tuán)隊(duì)（包含臨床試驗(yàn)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士健康管理者等）共同對(duì)疾病患者進(jìn)行治療，而我們國(guó)家是?？浦委?，相關(guān)科室之間缺乏足夠的協(xié)作。在必要的情況下才請(qǐng)其他科室來(lái)會(huì)診，這是不同的治療形式。相關(guān)的患者對(duì)于相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)也是不足的，這種情況尚待改進(jìn)。目前我國(guó)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)手段也不充足，普遍較為簡(jiǎn)單，主要是人體成分，缺少反應(yīng)針對(duì)營(yíng)養(yǎng)改善的特異性指標(biāo)，如腸屏障功能、氧化應(yīng)激狀態(tài)等等一些指標(biāo)。

從干預(yù)的方式來(lái)看，有點(diǎn)單一，目前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式主要基于宏量營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素和植物化學(xué)物、腸道微生態(tài)的應(yīng)用和研究并未廣泛開展，比較缺乏糖尿病專用的補(bǔ)充劑型。我們做了一些嘗試，但還沒(méi)有形成干預(yù)的成熟的產(chǎn)品應(yīng)用于患者，想要更好地通過(guò)營(yíng)養(yǎng)手段治療糖尿病，需要開展更多的研究，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，特別是糖尿病對(duì)人體造成的多種并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，我們?cè)谶@方面是相對(duì)薄弱的環(huán)節(jié)。針對(duì)糖尿病人群近年來(lái)我們進(jìn)行了一些嘗試，比如說(shuō)糖尿病主食的干預(yù)，針對(duì)糖尿病的代謝特點(diǎn)對(duì)部分主食進(jìn)行改進(jìn)和重組，這是一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果，取得了一些初步成績(jī)，從餐前血糖到餐后血糖，還有就是糖化血紅蛋白都有一些改變。同時(shí)我們?cè)跔I(yíng)養(yǎng)干預(yù)上也遵從藥食同源的原理，我們做了腸道的微生態(tài)調(diào)整，比如餐前口服桑菊薏菇粉（5克）顯著降低餐后血糖。

從患者層面來(lái)看，我國(guó)大多數(shù)患者對(duì)于糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，并且缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)知和對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的重視。

我們先來(lái)看下圖，這是一個(gè)正常人、糖尿病受損和新診斷2型糖尿病的飲食比較圖（見(jiàn)圖1），從比較上可以看到，相對(duì)碳水化合物攝取量而言，正常人的碳水化合物攝取量比較低，而糖尿病受損和2型糖尿病的人攝取比較高一些。對(duì)2型糖尿病而言。城市居民明確診斷的比較多，但農(nóng)村未診斷糖尿病的人數(shù)巨大，由于相似的飲食攝入和生活習(xí)慣，對(duì)于糖耐量受損人群如不著力干預(yù)，很多人將轉(zhuǎn)化為糖尿病人群。

我們對(duì)1型糖尿病患者的膳食營(yíng)養(yǎng)也做了一個(gè)調(diào)查，通過(guò)調(diào)查可以看到?jīng)]有經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的1型糖尿病患者，普遍存在著能量和宏量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不足的問(wèn)題，可能會(huì)影響其能量代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、氧化應(yīng)激、骨骼健康等。

北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)300例孕婦的病例也進(jìn)行了研究，研究顯示（如圖2），水果攝入量增加、精制谷物攝入比例、高脂食品攝入頻率是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。有很多人他們認(rèn)為只要多吃孩子就能多攝入，就能多吸收，孩子發(fā)育就能更好。事實(shí)上，不是想多吃就行，什么時(shí)候應(yīng)該多吃，應(yīng)該多吃什么膳食是有一定的科學(xué)規(guī)律的，你不按規(guī)律走，不按科學(xué)走，盲目地去增加膳食攝入量會(huì)出現(xiàn)意想不到的危險(xiǎn)因素。

目前，糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)門診就診有兩個(gè)特點(diǎn)：一是隨防依從性不足。從門診工作來(lái)看，大部分普通的2型糖尿病患者均為一次性就診，拿一個(gè)飲食的方案后就不再就診了，不像臨床科室看病會(huì)再回來(lái)，沒(méi)有形成一個(gè)PDCA的閉環(huán)，患者沒(méi)有真正得到干預(yù)的預(yù)期效果，現(xiàn)在只有妊娠糖尿病做到了四五次復(fù)診；二是主動(dòng)就診量不足。多為內(nèi)分泌科醫(yī)生轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)，我們醫(yī)院形成了一個(gè)很好的良性轉(zhuǎn)診機(jī)制，凡是來(lái)就診糖尿病第一次肯定要到營(yíng)養(yǎng)科就診，這個(gè)說(shuō)明我們的患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的理念重試度不足。

針對(duì)營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)的應(yīng)對(duì)方案可以從兩個(gè)方面進(jìn)行，一是豐富干預(yù)手段，改進(jìn)可操作性；二是豐富檢測(cè)手段，在血糖、血脂等傳統(tǒng)生化指標(biāo)的基礎(chǔ)上，開展一些新的特異性反映營(yíng)養(yǎng)治療效果的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，如腸道屏障礙功能檢測(cè)、氧化應(yīng)激狀態(tài)與抗氧化能力檢測(cè)等。