郭富強(qiáng) 王建紅

心源性腦栓塞是指心臟來(lái)源的栓子經(jīng)血液循環(huán)阻塞腦動(dòng)脈引起的腦缺血性壞死和局灶性神經(jīng)功能缺損。心源性腦栓塞大約占缺血性卒中的30%。心源性栓塞發(fā)生的機(jī)制主要是左心腔的局部血栓形成，還有各種心臟病變?cè)驅(qū)е碌姆闯Ｋㄈ?h3>心源性栓塞的臨床表現(xiàn)

栓塞性卒中的臨床特點(diǎn)可表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)障礙、視野缺損、失語(yǔ)、肢體活動(dòng)不利等，癥狀可迅速到達(dá)高峰（<5 min） 、迅速恢復(fù)，其特性與栓子的移動(dòng)有關(guān)。影像特征表現(xiàn)為不同動(dòng)脈分布區(qū)多發(fā)梗死灶和梗死灶的出血。腦栓塞最初的嚴(yán)重功能缺損可能由于血栓的自發(fā)溶解及栓塞血管再通會(huì)在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)有所改善。

常見(jiàn)病因：首先考慮的是心房顫動(dòng)及房性心律失常

心房顫動(dòng)（AF）是心源性卒中最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)主要表現(xiàn)為快速且無(wú)序的心房電活動(dòng)，易形成心房血栓，繼而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞及腦卒中。發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、糖尿病、肥胖、甲亢、酗酒及左心室肥厚及左心房增大。在中國(guó)，AF的總患病率約為0.77%，且數(shù)值隨年齡而增長(zhǎng)，年齡>80 歲時(shí)AF 的患病率達(dá) 30%。房顫也是卒中嚴(yán)重程度、復(fù)發(fā)與致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AF總體可分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫兩大類，其中非瓣膜性房顫所占的比例約為 87.1%。所謂的非瓣膜性房顫是指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜或二尖瓣修復(fù)狀況下出現(xiàn)的 AF。AF患者的最初臨床癥狀主要包括胸悶、心悸、運(yùn)動(dòng)不耐受等。隨著時(shí)間的推進(jìn)，可導(dǎo)致心功能受損、老年癡呆，以及心房附壁血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致腦動(dòng)脈栓塞（腦卒中）。

除了房顫，還有哪些原因可以考慮的呢？

1、心力衰竭。心力衰竭是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題，每5個(gè)人中就有1 位在一生當(dāng)中的某個(gè)階段發(fā)生心力衰竭，通常老年人比較常見(jiàn)。心力衰竭可以發(fā)展為心房顫動(dòng)，具有雙重機(jī)制可引起心源性腦栓塞。心力衰竭最常見(jiàn)的病因是急性心肌梗死，占心力衰竭患者的半數(shù)左右。急性心肌梗死中，內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)可增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。前壁心肌梗死病例中約 15% 可形成左心室血栓。左心室輔助裝置治療后的收縮性心力衰竭患者每年缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加 4-9%，且具有既往卒中病史者可增高 2-3倍。

2、卵圓孔未閉。卵圓孔是胎兒時(shí)期左右心之間的生理性通道，會(huì)在嬰兒出生后完全閉合，如超過(guò)36個(gè)月仍未閉合，稱為卵圓孔未閉（PFO）。潛在的 PFO在一般人群中的發(fā)病率可達(dá) 15-25%。在卒中患者中 PFO 的發(fā)生率較正常人群更高，提示 PFO 可能為缺血性卒中發(fā) 生的重要原因，其機(jī)制可能為反常性栓塞、隱匿性心律失常等。PFO相關(guān)性卒中與心房顫動(dòng)所導(dǎo)致的卒中比較仍具有其自身特征，PFO 相關(guān)性卒中的影像學(xué)表現(xiàn)為單一性的皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，或多發(fā)散在的梗死灶、梗死體積較小，且多發(fā)生在大腦后循環(huán)椎基底動(dòng)脈供血區(qū)。在臨床工作中應(yīng)更加關(guān)注PFO患者的治療，權(quán)衡PFO封堵術(shù)與藥物治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者個(gè)體情況綜合考慮，選擇合適的治療方案。

3、原發(fā)性瓣膜疾病。二尖瓣瓣膜疾病主要指二尖瓣狹窄、二尖瓣環(huán)鈣化、反流及脫垂。二尖瓣狹窄患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心房顫動(dòng)，會(huì)在病程相對(duì)早期即可出現(xiàn)，并且隨左心房增大和年齡增長(zhǎng)而增加。出現(xiàn)血栓栓塞事件是二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥，約20%的二尖瓣狹窄患者在病程中可以發(fā)生。發(fā)生血栓栓塞事件的二尖瓣狹窄患者中有80%合并房顫，所以房顫的抗凝治療仍是心源性栓塞的首要治療措施。若二尖瓣狹窄患者已經(jīng)使用抗凝治療但仍出現(xiàn)了缺血性卒中，可考慮加用阿司匹林治療，但需考慮其出血風(fēng)險(xiǎn)。

4、人工心臟瓣膜。心臟瓣膜的病變影響人體正常血液循環(huán)，嚴(yán)重者甚至危及生命。人工心臟瓣膜是治療先天性畸形及風(fēng)濕性心臟病、心臟退化以及細(xì)菌感染等疾病所造成的后天性心臟瓣膜疾病引發(fā)的心臟瓣膜功能異常的重要治療手段。人工心臟瓣膜經(jīng)歷了機(jī)械瓣、生物外科瓣、介入瓣、組織工程瓣的發(fā)展歷程。無(wú)論采用哪種人工心臟瓣膜，都會(huì)由于局部血栓形成而增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械瓣膜相對(duì)于生物瓣膜發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更大，二尖瓣人工瓣膜較主動(dòng)脈瓣人工瓣膜的風(fēng)險(xiǎn)也更大。術(shù)后的前三個(gè)月發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最高。

5、感染或非感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎是一種由細(xì)菌、真菌及其他微生物病原體直接感染心臟瓣膜或心室內(nèi)膜的炎癥，是心內(nèi)膜炎中最為常見(jiàn)的類型，其常見(jiàn)的感染部位包括心臟瓣膜、心室內(nèi)膜、起搏器及其導(dǎo)絲。常并發(fā)卒中及多器官栓塞，其中腦梗死較為多見(jiàn)。感染性心內(nèi)膜炎是引起心源性栓塞的常見(jiàn)原因之一。非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可發(fā)生于炎性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)粘液轉(zhuǎn)移癌（如肺、胃或胰腺）及慢性炎癥等。雖然主要治療為原發(fā)疾病的治療，但是否需要進(jìn)行特殊治療預(yù)防系統(tǒng)性栓塞仍不明確。

6、主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化。主動(dòng)脈弓以及頸動(dòng)脈血管是連接心臟與腦血管的重要通路，主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，某些研究發(fā)現(xiàn)大的（≥4 mm）或移動(dòng)性主動(dòng)脈弓斑塊存在自發(fā)地或進(jìn)行介入操作時(shí)發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化可以作為心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)。

7、心臟腫瘤。原發(fā)性心臟腫瘤無(wú)論良性、惡性臨床均較少見(jiàn)。良性腫瘤占心臟腫瘤的3/4，包括粘液瘤及彈力纖維瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤等，為少見(jiàn)的導(dǎo)致心源性腦栓塞的病因。粘液瘤為最常見(jiàn)的良性心臟腫瘤，約三成可并發(fā)栓塞事件。乳頭狀彈力纖維瘤最常見(jiàn)于瓣膜上。惡性腫瘤中最多的為未分化肉瘤，其次為血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等。心臟及心包轉(zhuǎn)移瘤大多來(lái)源于肺部腫瘤。及時(shí)的手術(shù)切除是減少卒中與系統(tǒng)性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的主要方式。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腫瘤阻塞心腔而導(dǎo)致的胸痛、暈厥、心衰、心包積液等，以及瘤栓或原位血栓形成所致缺血性卒中或 TIA。

8、B型腦鈉肽（BNP）。血漿 BNP 水平與急性腦梗死的TOAST 分型具有相關(guān)性，且主要與心源性栓塞具有相關(guān)性。升高的 BNP 水平是心源性栓塞以及 90d 預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而與其他亞型腦梗死無(wú)明顯相關(guān)性。在臨床上，我們發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者血漿 BNP 水平明顯升高時(shí)，要高度懷疑患者心源性栓塞可能，完善相關(guān)檢查及做好應(yīng)對(duì)措施，從而改善患者的預(yù)后。

大氣污染增加心源性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

季節(jié)和地理因素也與心源性卒中發(fā)生比例增加相關(guān)：相較于秋季，春季和冬季空氣污染較嚴(yán)重，心源性卒中發(fā)生率最高；中等規(guī)模的城市空氣污染最嚴(yán)重，心源性卒中發(fā)生率最高。有研究結(jié)果表明短期暴露于空氣污染物與心源性卒中相關(guān)，提示在污染高峰期需要格外注意腦栓塞易感者。制定減少空氣污染的相關(guān)公共衛(wèi)生和環(huán)境健康政策可有助于減緩心源性卒中的高發(fā)趨勢(shì)。

心源性腦栓塞是常見(jiàn)的臨床疾病，任何年齡均可發(fā)病。積極尋找其病因可以防止被栓塞的血管發(fā)生逆行性血栓形成和預(yù)防復(fù)發(fā)，可以選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄖ委熢l(fā)病，糾正心律失常，有效治療心臟瓣膜病變，根除栓子的來(lái)源，防止復(fù)發(fā)。充分認(rèn)識(shí)心源性腦栓塞很有必要，積極尋找患者發(fā)病的心源性機(jī)制，大部分患者可以從抗凝治療中獲益，并可避免患者的多次栓塞事件發(fā)生。