王琛，黃瀚章，杜舟，周鋒，阮小蛟，韓少良

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，浙江 溫州 325015）

腰疝是一種臨床比較罕見(jiàn)的后腹外側(cè)壁疝，可從腰上三角（Grynfeltt三角）及腰下三角（Petit三角）疝出，以腰上三角為多，極少發(fā)生嵌頓[1-3]。常見(jiàn)于年老體形消瘦患者，可能由于腰背部肌肉筋膜先天發(fā)育異常、腰部外傷、腰背部手術(shù)及其他非外傷因素所致[1-5]。現(xiàn)對(duì)29例腰疝患者的臨床特征、診斷和治療方法進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 1990年1月至2017年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的腰疝患者共29例，年齡37～87歲，平均（67.0±7.2）歲，其中≥70歲16例（占55.2%）；男13例（占44.8%），女16例（占55.2%）；左側(cè)18例（占62.1%），右側(cè)10例（占34.5%），雙側(cè)1例（占3.4%）；可復(fù)性腫物28例及嵌頓疝1例；同時(shí)并發(fā)單側(cè)腹股溝疝3例，雙側(cè)腹股溝疝1例；2例有同側(cè)腰部外傷史，1例有同側(cè)腎臟手術(shù)史。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)診斷、手術(shù)方式、術(shù)后效果。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 腰疝自腰上三角突出27例、自腰下三角突出2例。臨床上出現(xiàn)腰背部可復(fù)性腫塊28例（占96.6%），腰背部疼痛不適21例（占72.4%），合并不全腸梗阻出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐2例（占6.9%）。查體在腰上三角或腰下三角可觸及大小不等、邊界清及質(zhì)軟的半球形腫塊，用手?jǐn)D壓后腫塊變小或消失，站立、彎腰或增加腹壓時(shí)明顯，腫塊還納后可觸及組織缺損或裂隙。

2.2 影像學(xué)診斷 患者術(shù)前B超檢查診斷為腰疝23例（占79.3%），多提示皮下邊界清楚的低回聲脂肪組織影或含氣體的腸管回聲。術(shù)前CT掃描診斷為腰疝25例（占86.2%），多提示腰背部肌肉薄弱或缺損，可見(jiàn)脂肪或腸管疝出至皮下。見(jiàn)圖1。

圖1 腰疝患者CT掃描圖

2.3 手術(shù)方式 因患者或家屬拒絕手術(shù)而采用保守治療4例，其他25例術(shù)前均明確診斷并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腰疝。上腰疝采用第12肋至髂嵴斜切口20例及經(jīng)腫塊直切口3例，下腰疝取髂嵴上斜切口1例及腹腔鏡修補(bǔ)1例。腰疝修補(bǔ)采用自體組織修補(bǔ)（用腹橫筋膜、腰背部筋膜和肌肉作疊瓦狀縫合加強(qiáng)）1例，補(bǔ)片修補(bǔ)（聚丙烯網(wǎng)片置于腹膜和腹膜外脂肪淺表面）24例，其中1例實(shí)施腹腔鏡補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)。

2.4 術(shù)后效果 25例患者術(shù)后均恢復(fù)較好，臨床癥狀消失。1例患者利用自身組織縫合，術(shù)后局部有牽拉疼痛感，3個(gè)月后完全消失。術(shù)后每6個(gè)月到門(mén)診復(fù)查，常規(guī)行局部查體及彩超檢查，隨訪(fǎng)6個(gè)月～8年，中位隨訪(fǎng)時(shí)間4.5年。25例中1例術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)（自身組織縫合），后行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治愈，隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。

3 討論

腰疝是由腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腰三角間隙突出所致，臨床上極為罕見(jiàn)[1-3]。腰疝好發(fā)于老年人，男女比例約3∶1，左側(cè)多于右側(cè)[1-5]。腰疝既可經(jīng)腰上三角突出，也可經(jīng)腰下三角突出。腰上三角為背闊肌和后下鋸肌覆蓋，上方為第12肋和下鋸肌下緣，外界為腹內(nèi)斜肌后緣，內(nèi)界為骶棘肌前緣，基底為腹橫肌筋膜。此三角區(qū)最大的薄弱點(diǎn)在它的上方（12肋的下方），因該處只有腹橫肌筋膜而無(wú)背闊肌覆蓋，故腰疝多發(fā)生于此處。腰下三角間隙的前界為腹外斜肌，后界為背闊肌的前緣，下界為髂骨嵴，底為腹內(nèi)斜肌。本組有腰疝自腰上三角突出27例，自腰下三角突出2例。原發(fā)性腰疝的高危因素，多為先天發(fā)育異常、腰腹部手術(shù)、年邁瘦弱、慢性咳嗽、創(chuàng)傷及腹壓增高等[4-6]。腰疝的臨床診斷主要依據(jù)：①病史：腰背部可復(fù)性包塊；②查體：可觸及腰背部腫塊，改變體位或按壓后可消失；③影像學(xué)檢查：可進(jìn)一步明確腰疝部位、疝環(huán)大小及周?chē)馄赎P(guān)系，同時(shí)可排除腫瘤等其他可能性。

原發(fā)性腰疝在發(fā)病初期多無(wú)癥狀或輕微，容易誤認(rèn)為腰肌勞損或腰扭傷等。一旦腰疝發(fā)生絞窄，腫塊不能還納腹腔，伴有局部疼痛和腸梗阻癥狀。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腰部有軟組織腫塊，擠壓后腫塊大部分可消失或縮小，且多可觸及腹后壁組織缺損或裂隙，直立位或增加腹壓（咳嗽、大小便等）時(shí)突出明顯。B超檢查可探及皮下邊界清楚的低回聲脂肪組織影或?yàn)楹瑲怏w的腸管回聲；CT及MRI掃描不僅顯示腰背部肌肉薄弱或缺損，而且還能提示疝內(nèi)容物的性質(zhì)和進(jìn)一步排除其他性質(zhì)腫物。本組腰疝患者術(shù)前B超檢查正確診斷率79.3%，CT掃描正確診斷率86.2%。因此對(duì)出現(xiàn)腰部包塊者，臨床醫(yī)師要意識(shí)有腰疝可能，并與腰背部軟組織腫瘤、腎周膿腫、血管瘤、Petit三角區(qū)寒性膿腫等相鑒別[2，4-5，7-8]。

腰疝無(wú)法自愈，故一旦診斷明確均須行手術(shù)治療[1，4-5，9-12]。但對(duì)于拒絕手術(shù)或疝囊較小或癥狀不明顯患者，可佩戴疝氣帶壓迫保守治療。腰疝尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法，文獻(xiàn)報(bào)道可用自體組織（如腹內(nèi)斜肌與后下鋸肌縫合、外加補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)）或補(bǔ)片修補(bǔ)腰疝。修補(bǔ)方式可選用開(kāi)放式手術(shù)及腔鏡手術(shù)，MORENO-EGEA等[10]比較20例腰疝開(kāi)放性修補(bǔ)患者與35例腰疝腔鏡修補(bǔ)患者，發(fā)現(xiàn)腔鏡修補(bǔ)的患者住院時(shí)間短、疼痛輕，認(rèn)為腔鏡修補(bǔ)是治療腰疝的安全、有效方法，但對(duì)巨大腰疝最好選擇開(kāi)放性修補(bǔ)。具體手術(shù)方式包括：①自體組織修補(bǔ)：適應(yīng)于疝囊較小及腰背部肌肉健全病例，將背闊肌與腹內(nèi)斜肌縫合固定、封閉缺損；1例患者采用此手術(shù)方法，術(shù)后恢復(fù)良好，但術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)實(shí)施補(bǔ)片修補(bǔ)。②人工補(bǔ)片修補(bǔ)：適應(yīng)于疝囊較大且附近肌肉和筋膜薄弱患者；23例患者采用聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。③腹腔入路修補(bǔ)：適用于嵌頓性腰疝，且有腸管壞死及破裂可能患者，本組僅1例患者實(shí)施腹腔入路補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。

腰疝的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，開(kāi)放式補(bǔ)片修補(bǔ)是首選的治療方式，懷疑腸管存在嵌頓可嘗試腹腔鏡下修補(bǔ)。