米玉成，李欠云，朱妮娜，應(yīng)旭燕，尹莉靈，潘衛(wèi)星，王冬女

（1.臺州醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 317000；2.仙居縣中醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 317300；3.仙居縣人民醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 317300）

闌尾黏液囊腫是一組由不同原因?qū)е碌年@尾腔黏液聚集擴(kuò)張的疾病總稱，包括單純黏液囊腫、黏膜增生、黏液囊腺瘤和黏液囊腺癌。單純黏液囊腫、黏膜增生屬于非腫瘤良性病變，黏液囊腺瘤屬于良性腫瘤，闌尾黏液囊腺癌是惡性腫瘤。良惡性闌尾黏液囊腫的治療方式、預(yù)后均不相同[1-2]，術(shù)前明確診斷對手術(shù)方式的選擇具有重要指導(dǎo)意義，截至目前在良惡性闌尾黏液囊腫CT鑒別方面鮮有文獻(xiàn)報道。本研究收集了2005年1月至2017年9月浙江省臺州醫(yī)院、仙居縣中醫(yī)院、仙居縣人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的闌尾黏液囊腫，旨在分析良惡性闌尾黏液囊腫的臨床特征及CT影像學(xué)表現(xiàn)，探討鑒別良惡性闌尾黏液囊腫的CT特征，為術(shù)前診斷提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2005年1月至2017年9月期間浙江省臺州醫(yī)院、仙居縣中醫(yī)院、仙居縣人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為單純闌尾黏液囊腫、闌尾黏膜增生、黏液囊腺瘤和黏液囊腺癌患者共30例，納入其中有CT影像資料的27例患者，排除3例無CT影像資料的患者。單純闌尾黏液囊腫、闌尾黏膜增生、黏液囊腺瘤患者為良性闌尾黏液囊腫組；闌尾黏液囊腺癌患者為惡性闌尾黏液囊腫組。本研究通過臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 CT檢查方法 2例采用Siemens Somatom Balance CT、17例采用GE螺旋Light Speed螺旋CT、8例采用GE Discovery 750 HDCT進(jìn)行平掃或增強(qiáng)檢查，增強(qiáng)采用非離子型對比劑300碘帕醇，經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注射對比劑，注射速率為3.0 mL/s，劑量為1.5 mL/kg，對比劑注射完成后，立即經(jīng)高壓注射器注射0.9%氯化鈉溶液20 mL。CT增強(qiáng)采用雙期掃描，動脈期于注射完成后25～30 s開始掃描，門靜脈期于注射完成后60～75 s開始掃描。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流280～320 mA，層厚/層間隔5 mm、7.5 mm或10 mm，部分患者內(nèi)插薄層1.25 mm。掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合。27例患者中有4例患者僅進(jìn)行了CT平掃，包括1例單純性闌尾黏液囊腫、3例闌尾黏液囊腺瘤，其余患者均做了CT平掃及增強(qiáng)。

1.3 圖像分析 由2名從事腹部影像診斷10年以上的副主任醫(yī)師在不知道闌尾黏液囊腫良惡性的情況下在GE AW 4.3工作站進(jìn)行圖像分析，并協(xié)商一致，如無法達(dá)成一致意見則再由1名主任醫(yī)師分析圖像，多數(shù)一致的意見為最終分析結(jié)果。圖像分析CT特征包括：病灶橫斷面短徑、闌尾囊壁厚度、鈣化、囊壁輪廓、內(nèi)部分隔、周圍脂肪間隙、周圍淋巴結(jié)。病灶的測量選擇病灶橫斷面最大的層面測量短徑。囊壁厚度大于4 mm或出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀增厚定義為增厚；囊壁輪廓根據(jù)囊壁光滑與否判斷光滑或不規(guī)則；鈣化情況根據(jù)囊壁有無鈣化灶進(jìn)行判斷；內(nèi)部分隔根據(jù)囊腔內(nèi)有無條狀分隔影判斷有無分隔；周圍脂肪間隙根據(jù)脂肪密度有無增高判斷是否清晰；周圍淋巴結(jié)根據(jù)周圍是否出現(xiàn)淋巴結(jié)定義有或無淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布以表示，2組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；危險因素分析用單因素和多因素二分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床特征比較 良性闌尾黏液囊腫組（良性組）共19例，包括單純闌尾黏液囊腫4例，闌尾黏膜增生2例，闌尾黏液囊腺瘤13例；惡性闌尾黏液囊腫組（惡性組）為闌尾黏液囊腺癌8例。2組間臨床表現(xiàn)和性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組間發(fā)病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 惡性闌尾黏液囊腫危險因素分析 良惡性闌尾黏液囊腫橫斷面最短徑分別為（3.34±1.56）cm和（3.59±1.89）cm。發(fā)病年齡遲、囊壁增厚、囊壁輪廓不規(guī)則是惡性闌尾黏液囊腫的危險因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 CT特征診斷評價 囊壁厚度診斷惡性闌尾黏液囊腫的靈敏度為62.5%，特異度為100%；囊壁輪廓診斷惡性闌尾黏液囊腫的靈敏度為75%，特異度為84%。見表3。

2.4 影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn) 2組患者影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)表現(xiàn)見圖1-2。

3 討論

闌尾屬于腹腔內(nèi)位器官，是附著在盲腸頂端內(nèi)后壁的一條蚯蚓狀盲管，常開口于回盲瓣下方2.5 cm處，但粗細(xì)長短變異大，最長者可達(dá)20 cm，多數(shù)長5～10 cm，直徑多＜6 mm。根據(jù)闌尾尖端指向不同，可分為回腸后位、盲腸后位、盆位、盲腸下位、回腸前位和腹膜外位等。正常闌尾CT橫斷位表現(xiàn)圓形、中間密度稍低的環(huán)狀、細(xì)線狀軟組織影，壁厚3～4 mm，成人闌尾管徑＜6 mm，周邊腸系膜脂肪表現(xiàn)為均質(zhì)脂質(zhì)密度。闌尾黏液囊腫是起源于闌尾的病變，CT表現(xiàn)為囊狀或囊實(shí)性腫塊，需與鄰近闌尾的局限性積液擴(kuò)張的回腸腸管、卵巢囊性腫瘤鑒別，掌握了闌尾的斷面解剖有利于明確闌尾與病變的關(guān)系，從而減少誤診。

表1 2組患者臨床特征分析

表2 惡性闌尾黏液囊腫危險因素logistic回歸分析

表3 囊壁厚度、囊壁輪廓診斷惡性闌尾黏液囊腫的評價（例）

圖1 56歲女性闌尾黏液腺瘤患者CT圖像和病理結(jié)果

圖2 64歲男性黏液囊腺癌患者CT圖像和病理結(jié)果

1842年闌尾黏液囊腫首先由Rokitansky報道，1876年由Feren正式確立這個命名[3]。近年來對這組疾病命名存在較大的爭議，有作者提出用確切的病理命名來代替闌尾黏液囊腫[4]。闌尾黏液囊腫作為一組疾病的命名有其存在的價值，首先這個名稱歷史悠久并在文獻(xiàn)中大量使用，其次這組疾病臨床與影像表現(xiàn)相似，在手術(shù)中都應(yīng)警惕，避免黏液漏出造成腹腔假性黏液瘤。但是有文獻(xiàn)報道[5]良性闌尾黏液囊腫通常采用闌尾局部切除術(shù)即可，術(shù)后5年生存率可達(dá)91%～100%；而惡性闌尾黏液囊腫通常采用右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后5年生存率僅為20%～25%，因此CT如果可以區(qū)分闌尾黏液囊腫良惡性有利于手術(shù)方式的提前規(guī)劃。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)惡性闌尾黏液囊腫的CT影像危險因素主要為囊壁增厚、囊壁輪廓不規(guī)則，雖然囊壁厚度和囊壁輪廓診斷惡性闌尾黏液囊腫的靈敏度不高，但是有很高的特異度，尤其是囊壁厚度特異度達(dá)100%，因此闌尾黏液囊腫出現(xiàn)囊壁增厚時應(yīng)高度提示惡性。有文獻(xiàn)報道[3]闌尾黏液囊腫好發(fā)于女性，男女比例約為1∶4，本研究中雖然女性患者比例較高，但男女比例僅約為1∶1.7，良惡性闌尾黏液囊腫性別差異不顯著。闌尾黏液囊腫的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹部腫塊和無特異性表現(xiàn)，本研究患者臨床表現(xiàn)腹痛約占48%，與文獻(xiàn)報道[6]相符，但是根據(jù)臨床表現(xiàn)無法區(qū)分闌尾黏液囊腫的良惡性。闌尾黏液囊腫好發(fā)于50～60歲，惡性闌尾黏液囊腫的發(fā)病年齡較遲，58歲以后更容易發(fā)生惡性闌尾黏液囊腫。良惡性闌尾黏液囊腫與CT橫斷面短徑、鈣化、內(nèi)部分隔、周圍脂肪間隙、周圍淋巴結(jié)等因素并沒有關(guān)聯(lián)。腹腔假性黏液瘤是闌尾黏液囊腫重要的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報道[2，7]它的出現(xiàn)會明顯降低患者的5年生存率，但是本研究中的患者在術(shù)前并沒有發(fā)現(xiàn)有腹腔假性黏液瘤，因此并沒有將其列為影響因素進(jìn)行分析，但有1例良性黏液囊腫患者在術(shù)后出現(xiàn)了腹腔假性黏液瘤。

闌尾黏液囊腫發(fā)病率低，CT鑒別良惡性闌尾黏液囊腫有很大的難度，但是發(fā)病年齡、囊壁厚度與囊壁輪廓仍然可以作為有效的鑒別點(diǎn)區(qū)別闌尾黏液囊腫的良惡性。