何 麗，周志南（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450000）

先天性巨結(jié)腸又稱為腸無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥[1]，是一種以腸道末端腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞完全缺如為特征的新生兒常見消化道發(fā)育畸形，是臨床上患兒，尤其是新生兒較為常見病癥。先天性巨結(jié)腸，位居消化道畸形第2位，極易引起新生兒消化道梗阻。有研究表明，先天性巨結(jié)腸發(fā)病率為 1∶5 000[2]左右，男女比例為 4∶1[3]，并具有遺傳傾向性，是新生兒胃腸道發(fā)育畸形常見病因之一。雖然大部分先天性巨結(jié)腸患兒可通過排便、灌腸等護(hù)理措施使病情得到緩解，但高位巨結(jié)腸患兒需行結(jié)腸腸造瘺手術(shù)才能解除腸梗阻[4]。新生兒腸造瘺術(shù)是治療先天性腸道畸形的一種重要急救措施。新生兒抵抗力差，因此，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率較高。有研究表明，腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較成人高，達(dá)10.00%～30.00%[5]，且更易發(fā)生造口周圍皮膚紅腫、皮疹、糜爛、化膿等并發(fā)癥[6]；國外有研究顯示，腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%～100.00%[7]。雖然國內(nèi)對(duì)造瘺口護(hù)理的相關(guān)研究較多，但從不同護(hù)理干預(yù)對(duì)造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率影響為題的研究相對(duì)較少。為此，本研究探討了對(duì)新生兒先天性巨結(jié)腸腸造瘺口護(hù)理干預(yù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年7月本院收治的新生兒巨結(jié)腸腸造瘺患兒231例作為研究對(duì)象。其中男 155例，女 76例；日齡 3～30 d，平均（13.85±5.97）d；出生體重 2.0～4.2 kg，平均（2.93±0.52）kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（120例）和對(duì)照組（111例）。兩組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）出生時(shí)伴胎糞排出延遲或不排胎糞；（2）入院后結(jié)合病史、體征、碘劑灌腸X線片檢查及直腸肛管測(cè)壓診斷為先天性巨結(jié)腸，符合新生兒巨結(jié)腸診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）術(shù)前一般情況可；（3）患兒的家屬對(duì)本研究知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肝、腎畸形；（2）有先天性心臟病、休克等生命體征不穩(wěn)定的嚴(yán)重合并疾病。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腸造瘺口護(hù)理，包括術(shù)后造瘺口排便后每3天進(jìn)行一次生理鹽水棉球擦拭，干凈后常規(guī)更換1次造口袋；給予吸氧、口腔及皮膚護(hù)理、液體輸入等常規(guī)生命支持。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)，具體操作方法如下。

1.2.1.1 重視患兒圍手術(shù)期護(hù)理 （1）維持體溫穩(wěn)定，采取保暖措施。由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不成熟，能量?jī)?chǔ)備少，基礎(chǔ)代謝低，皮下脂肪少，體溫變化受外界環(huán)境影響顯著。因此，患兒居住的新生兒室的室溫應(yīng)保持在25.0～28.0℃，并應(yīng)將患兒置于暖箱保暖，使新生兒處于中性溫度，預(yù)防新生兒肺部感染及硬腫癥的發(fā)生[8]。術(shù)后體溫如低于38.0℃則屬術(shù)后吸收熱，高于38.5℃則需采取物理降溫措施，注意在擦浴時(shí)不可暴露過久并采取保暖措施，以防發(fā)生呼吸道感染。將臨床治療和護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少開箱次數(shù)。（2）對(duì)患兒胃腸道進(jìn)行減壓處理，保持胃腸減壓通暢，并妥善固定胃管，密切觀察并記錄引流液量和性狀。為患兒備皮，以保證皮膚清潔衛(wèi)生，預(yù)防術(shù)后感染。做好交叉配血，提前為術(shù)中輸血做好相關(guān)準(zhǔn)備。（3）術(shù)前支持療法的護(hù)理。術(shù)前給予患兒營養(yǎng)豐富且易消化飲食，采取靜脈滴注的方式進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，靜脈滴注時(shí)要控制好滴注速度，并防止外滲，如患兒出現(xiàn)嚴(yán)重貧血可給予輸血，以提高患兒免疫力和手術(shù)耐受性。

1.2.1.2 造瘺口的護(hù)理 因造瘺口無括約肌控制，患兒大便排出無規(guī)律性，導(dǎo)致大量胎糞及消化液刺激造瘺口周圍皮膚，易導(dǎo)致周圍皮膚潮紅，甚至糜爛[9]，所以，做好造瘺口護(hù)理是預(yù)防術(shù)后皮炎的關(guān)鍵。術(shù)后早期造瘺口未排便時(shí)用凡士林紗布或生理鹽水紗布保護(hù)造瘺口，并及時(shí)更換滲濕敷料，術(shù)后2～3 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)后先用溫開水或生理鹽水擦拭造瘺口及周圍皮膚，禁用肥皂液或消毒劑清洗，以免破壞皮膚油脂保護(hù)層。護(hù)理時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免皮膚損傷或擦破腸管導(dǎo)致出血。并使用造口粉噴灑傷口，保護(hù)周圍皮膚。造口粉吸收傷口的滲出物后形成凝膠，制止水分和各種微生物，僅允許氧氣和水蒸氣通過，從而在創(chuàng)面形成閉合性環(huán)境，維持創(chuàng)面適宜的濕度，促進(jìn)傷口愈合。

1.2.1.3 飲食干預(yù) 倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)和操作方法，母乳喂養(yǎng)宜少量多餐；注意預(yù)防交叉感染，上呼吸道感染者禁止接觸患兒，奶粉喂養(yǎng)的患兒要做好水瓶和乳具的消毒，在2次喂奶中間要飲用1次溫水，以促進(jìn)排尿和排毒。注意觀察大便情況，如出現(xiàn)腹瀉則需及時(shí)告知主治醫(yī)生。

1.2.1.4 做好患兒的家屬的心理護(hù)理 有研究表明，有效的心理干預(yù)可顯著減少受試者焦慮、抑郁及緊張等不良情緒，減輕其心理壓力，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的[10]。術(shù)前向患兒的家屬介紹患兒病情，講解造瘺的安全性和重要性，及時(shí)了解和解答患兒的家屬的疑問，對(duì)其進(jìn)行心理安慰，消除其緊張、焦慮、恐懼等情緒，使患兒的家屬有充分的心理準(zhǔn)備，能接受患兒的造瘺治療，并讓患兒的家屬采取正確的護(hù)理措施，促進(jìn)患兒造瘺口清潔，減輕患兒痛苦。

1.2.1.5 出院指導(dǎo)與隨訪 患兒出院前由主管護(hù)士詳細(xì)地向患兒的家屬介紹造瘺口的使用方法、日常觀察、護(hù)理要領(lǐng)、注意事項(xiàng)等，講解患兒飲食的注意事項(xiàng)及皮膚、口腔、造瘺口護(hù)理方法，以及造瘺口并發(fā)癥的表現(xiàn)及應(yīng)急處理方法等，如發(fā)現(xiàn)患兒嘔吐、腹脹、腹瀉、尿少、長時(shí)間造瘺口不排大便、精神差等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；要求患兒的家屬按時(shí)攜患兒來院接種疫苗，預(yù)防各類傳染病的發(fā)生。通過電話訪問和家訪的方式對(duì)患兒隨訪3個(gè)月，及時(shí)、有效地進(jìn)行溝通，為患兒的家屬進(jìn)行造瘺口相關(guān)專業(yè)知識(shí)及護(hù)理指導(dǎo)，嚴(yán)格防范并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組患兒護(hù)理干預(yù)后的效果，并對(duì)患兒隨訪3個(gè)月，了解其出現(xiàn)各類并發(fā)癥的例數(shù)及預(yù)后情況，依此判定護(hù)理效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患兒護(hù)理干預(yù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例（10.00%），且所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒經(jīng)針對(duì)性治療和護(hù)理后均痊愈出院，術(shù)后3個(gè)月未發(fā)生其他并發(fā)癥，其中出現(xiàn)造瘺口回縮3例，造瘺口出血3例，造瘺口周圍皮炎5例，腹膜炎1例；對(duì)照組患兒中護(hù)理干預(yù)后出現(xiàn)并發(fā)癥30例（27.02%），其中出現(xiàn)造瘺口回縮4例，造瘺口出血9例，造瘺口周圍皮炎13例，切口感染或愈合不良4例。觀察組患兒護(hù)理干預(yù)后造瘺口出血、造瘺口周圍皮炎、切口感染或愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒護(hù)理干預(yù)后各類并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

先天性巨腸是由于直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張，是目前臨床較常見的一種疾病[11]。患兒常因嘔吐、腹脹等無法正常進(jìn)食，造成電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、脫水等，如經(jīng)排便灌腸無法緩解病情則需行結(jié)腸腸造瘺術(shù)才能根治?；純涸诮邮芙Y(jié)腸腸造瘺術(shù)治療后往往會(huì)發(fā)生造瘺口出血、腹膜炎、造瘺口感染、造瘺口回縮、造瘺口周圍皮炎、切口感染或愈合不良等并發(fā)癥，給患兒帶來二次傷害，影響其預(yù)后[12]。有研究表明，對(duì)造瘺口護(hù)理欠佳會(huì)導(dǎo)致造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者軀體舒適、心理健康等均存在一定的影響，并降低了其生活質(zhì)量[13-14]。

3.1 護(hù)理干預(yù)對(duì)腸造瘺并發(fā)癥整體效果評(píng)價(jià) 本研究對(duì)巨結(jié)腸腸造瘺患兒的護(hù)理方法和效果進(jìn)行了探討，并通過觀察組與對(duì)照組實(shí)行不同的護(hù)理干預(yù)措施，探討了通過護(hù)理干預(yù)對(duì)新生兒巨結(jié)腸腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥的影響。本研究對(duì)觀察組給予圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)、造瘺口護(hù)理、飲食干預(yù)、患兒的家屬心理疏導(dǎo)及出院指導(dǎo)與隨訪等，結(jié)果顯示，觀察組患兒護(hù)理干預(yù)后出現(xiàn)并發(fā)癥12例（10.00%），且所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患兒經(jīng)針對(duì)性治療和護(hù)理后均痊愈出院，術(shù)后3個(gè)月未發(fā)生其他并發(fā)癥，觀察組患兒護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明有效進(jìn)行患兒圍手術(shù)期護(hù)理、術(shù)后早期干預(yù)造瘺口護(hù)理、保持造瘺口周圍皮膚清潔、加強(qiáng)患兒營養(yǎng)、提高母乳喂養(yǎng)率、通過心理疏導(dǎo)減輕患兒的家屬的不良情緒、持續(xù)家庭隨訪等護(hù)理干預(yù)措施對(duì)降低患兒腸造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其在降低術(shù)后造瘺口周圍皮炎發(fā)生率等方面具有顯著療效。

3.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)造瘺口出血并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，兩組患兒造瘺口出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能與護(hù)理干預(yù)可有效減少患兒不適、提高患兒安全感、減少患兒哭鬧、促進(jìn)造瘺口周圍皮膚有效愈合等因素有關(guān)，說明護(hù)士在患兒術(shù)后進(jìn)行有效早期護(hù)理干預(yù)可有效降低造瘺口出血并發(fā)癥發(fā)生率，因此，應(yīng)加強(qiáng)患兒術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理，提倡母乳喂養(yǎng)，提高患兒舒適度與安全感，以降低造瘺口出血發(fā)生率。

3.3 護(hù)理干預(yù)對(duì)造瘺口周圍皮炎并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià)本研究結(jié)果顯示，兩組患兒造瘺口周圍皮炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能與有效進(jìn)行造瘺口周圍皮膚護(hù)理、及時(shí)清除造瘺口分泌物、并進(jìn)行碘消毒造瘺口局部及凡士林紗布包裹腸管周圍皮膚等護(hù)理措施有關(guān)，提示患兒造瘺口護(hù)理是早期干預(yù)的關(guān)鍵，保持造瘺口周圍皮膚清潔、較少分泌物刺激及涂抹保護(hù)劑進(jìn)行皮膚保護(hù)等對(duì)減少患兒造瘺口周圍皮膚刺激至關(guān)重要。

3.4 護(hù)理干預(yù)對(duì)腸造瘺術(shù)后切口感染并發(fā)癥的效果評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因可能與護(hù)理干預(yù)能有效保持切口清潔與干燥，從而避免了胎糞及消化液等分泌物對(duì)切口的刺激，有效減少了切口在污染環(huán)境中的暴露概率有關(guān)。因此，應(yīng)針對(duì)患兒的家屬進(jìn)行切口護(hù)理的相關(guān)指導(dǎo)與干預(yù)，使其認(rèn)識(shí)到切口護(hù)理的重要性，以及進(jìn)行有效的切口護(hù)理對(duì)減少切口感染，甚至裂開尤為重要。

綜上所述，通過對(duì)巨結(jié)腸腸造瘺患兒及家屬實(shí)施全面且有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，并進(jìn)行心理護(hù)理能有效降低造瘺口出血、造瘺口周圍皮炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，有效提升療效，提高護(hù)理滿意度，為患兒康復(fù)及后續(xù)治療奠定了必要的基礎(chǔ)，并為后續(xù)手術(shù)治療提供了較為有力的保障，具有較好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。