晏承坤，向召鋒（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科404100）

腦出血（ICH）是神經(jīng)內(nèi)科常見病，臨床資料顯示，ICH患者占所有腦卒中的30.00%，30歲以上成年人中男性患病率為0.05%，女性患病率為0.03%[1]。該病致殘率、病死率均較高，且患者預(yù)后較差，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。ICH患者導(dǎo)致死亡的原因?yàn)轱B內(nèi)血腫壓迫腦組織引發(fā)腦水腫、腦疝等，因此，快速清除血腫、降低顱內(nèi)壓是搶救的關(guān)鍵。保守治療不能有效解除血腫壓迫，繼而對(duì)腦組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷；傳統(tǒng)開顱手術(shù)因損傷較大，易發(fā)生并發(fā)癥，療效難以得到保證[2]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)可使患者在最小損傷的情況下解除血腫壓迫，提升療效。目前，國(guó)內(nèi)主要的研究方向是評(píng)估微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)患者搶救成功率的影響，但對(duì)術(shù)后患者基礎(chǔ)血管張力和心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)方面的研究較少，本研究則在分析微創(chuàng)治療手段對(duì)患者血腫清除效果影響的同時(shí)，探究了微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療后患者內(nèi)皮素指標(biāo)的變化，并將其與傳統(tǒng)手術(shù)治療的效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月本院收治的ICH患者120例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組患者中男 34例，女 26例；年齡 39～72歲，平均（53.9±3.4）歲；高血壓病史 3～14 年，平均（6.2±0.5）年；發(fā)病至入院時(shí)間 3～15 h，平均（8.3±2.2）h；出血部位：腦葉出血 14例，小腦出血19例，基底節(jié)出血27例。觀察組患者中男 37例，女 23例；年齡 35～74歲，平均（54.2±3.3）歲；高血壓病史 4～16 年，平均（6.5±0.8）年；發(fā)病至入院時(shí)間 2～13 h，平均（8.0.±2.6）h；出血部位：腦葉出血 12 例，小腦出血22例，基底節(jié)出血26例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查確診為 ICH；（2）能積極配合診治；（3）發(fā)病至入院間隔時(shí)間小于15 h；（4）對(duì)本研究知情且愿意簽署授權(quán)書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凝血功能障礙；（2）顱腦損傷導(dǎo)致出血；（3）肝、腎功能衰竭，深度昏迷（意識(shí)狀態(tài)分級(jí)為Ⅴ級(jí)）、四肢癱軟無力，瞳孔放大者；（4）合并腦動(dòng)脈瘤、顱腦惡性腫瘤；（5）伴凝血功能障礙[3]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，采用全身麻醉，行直切口開小骨窗然后鉆孔擴(kuò)大，采用“十字”法剪開硬腦膜，依次分離腦組織、蛛網(wǎng)膜直至血腫腔，然后在顯微鏡監(jiān)視下清除血腫。清除血腫后若豆紋動(dòng)脈可見活動(dòng)性出血，在顯微鏡監(jiān)視下夾閉出血的分支血管，確保主干免受損傷。術(shù)中盡量不要損傷血腫壁，附著于血腫壁的少量血塊若難以清除切忌強(qiáng)行清除。妥善止血處理后常規(guī)留置引流管，關(guān)閉骨窗，手術(shù)完畢。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)快速讓患者血壓恢復(fù)至正常水平，檢查止血是否徹底。

1.2.1.2 觀察組 采用局部麻醉，起效后在額部做直行切口，用顱骨鉆在穿刺點(diǎn)位置鉆孔，同樣采用“十字”法剪開硬腦膜，在血腫腔中放置引流管，外端與注射器（規(guī)格：5 mL）連接，抽吸腔內(nèi)血液，抽吸期間可觀察到引流管中有暗紅色液體流出，抽吸完畢后縫合創(chuàng)口，留置引流管。術(shù)后采用CT復(fù)查血腫體積，必要時(shí)可向術(shù)腔注射尿激酶，促進(jìn)血腫排出。經(jīng)復(fù)查血腫基本清除后拔除引流管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前，手術(shù)后2周血腫體積、血漿ET水平變化情況。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分改善情況評(píng)價(jià)手術(shù)效果：（1）顯效為手術(shù)治療后患者NIHSS評(píng)分下降大于或等于90%，生活能力殘疾等級(jí)評(píng)估為0級(jí)；（2）有效為經(jīng)手術(shù)治療后患者NIHSS評(píng)分較術(shù)前下降45%～＜90%，生活能力等級(jí)評(píng)估為1～3級(jí)；（3）無效為經(jīng)手術(shù)治療后患者NIHSS評(píng)分下降幅度小于45%[4]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較 觀察組患者手術(shù)治療后2周血腫體積、血漿ET水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后血腫體積、血漿ET水平變化情況比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

組別對(duì)照組觀察組n 60 60 tP--血腫體積（mm3）術(shù)前27.41±12.03 26.62±11.36 0.370＞0.05術(shù)后17.27±9.15 12.26±8.03 3.818＜0.05血漿ET水平（μg/L）術(shù)前104.47±25.30 103.82±26.63 0.137＞0.05術(shù)后93.44±30.70 83.26±27.04 3.927＜0.05

2.2 兩組患者療效比較 觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討 論

ICH是高血壓患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著高血壓病情的進(jìn)展，腦底小動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)病理性變化，如動(dòng)脈管壁纖維樣、玻璃樣變性或缺血、壞死等，各種變性均會(huì)促使血管壁強(qiáng)度下降，從而引發(fā)出血。ICH患者起病快，變化快，且病情十分危重，多是有高血壓病史患者因異常興奮、情緒激動(dòng)或精神過分緊張，突然發(fā)病，若沒有采取有效的搶救措施則容易危及患者生命安全。

ICH會(huì)損傷顱腦神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)偏癱、失語等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其以后的生活質(zhì)量[5]。目前，保守治療效果不理想。手術(shù)能快速清除血腫，降低其對(duì)顱腦組織的損傷，是最為有效的治療手段。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的發(fā)展，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)逐漸成為治療ICH的主要方法。

鄭鑫輝等[6]和練建筑[7]研究結(jié)果顯示，在ICH患者治療中使用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，患者手術(shù)耗時(shí)短。與傳統(tǒng)開顱手術(shù)比較，由于其創(chuàng)口較小，因此，患者術(shù)后住院時(shí)間明顯縮減。腎衰竭、電解質(zhì)紊亂等均是ICH患者術(shù)后常見并發(fā)癥，微創(chuàng)手術(shù)方式縮短了手術(shù)時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員可有更多的時(shí)間用于對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和治療，從而提升治療的安全性。

與廖曉明等[8]研究角度不同，本研究主要對(duì)比了兩種手術(shù)方式對(duì)患者血腫體積的影響，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血腫體積明顯低于對(duì)照組。孫景宏等[9]研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)可提升15.00%～30.00%血腫清除率。

內(nèi)皮素是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的多肽物質(zhì)，其具備收縮血管的作用，與人體神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系密切[10]。ICH時(shí)腦微細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致ET合成和釋放量均顯著升高，顱內(nèi)壓升高后，灌注壓下降，導(dǎo)致缺氧、缺血，從而促使ET水平升高[5]。因此，ICH治療中測(cè)定ET水平可準(zhǔn)確反映患者預(yù)后情況。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)治療后血漿ET水平均有所下降，而觀察組患者手術(shù)治療后血漿ET水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此證實(shí)，微創(chuàng)手術(shù)效果優(yōu)于開顱手術(shù)。

并發(fā)癥是評(píng)估手術(shù)治療ICH患者安全性的重要指標(biāo)之一，本研究結(jié)果顯示，兩組患者肺炎、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此證實(shí)，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的安全性更高。

術(shù)后再出血是ICH患者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)研究表明[11]，術(shù)后再出血患者腦血管再次破裂，病情會(huì)再次加重，引發(fā)顱內(nèi)血壓升高。微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血率一般為4.50%～24.00%[12]。誘使術(shù)后再出血的原因主要為高脂血癥、長(zhǎng)期吸煙、酗酒、長(zhǎng)期服用阿司匹林及有肝病史等，因此，術(shù)后對(duì)合并上述疾病患者需加強(qiáng)對(duì)再出血的預(yù)防和治療。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是目前臨床治療ICH最常用的外科手段之一，但在實(shí)際應(yīng)用過程中依然有適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證主要有3個(gè)：（1）基底節(jié)區(qū)、腦葉出血量超過30 mL或小腦、丘腦出血量超過10 mL者；（2）腦室內(nèi)出血引發(fā)鑄型腦室積血患者、阻塞性腦積水患者；（3）顱內(nèi)出血量未滿足手術(shù)指征容量的患者。禁忌證為凝血功能障礙、腦肝功能衰竭、短期內(nèi)陷入昏迷狀態(tài)、瞳孔單雙側(cè)散大患者等。此外還應(yīng)該特別注意神經(jīng)功能障礙及小腦出血患者，小腦出血患者因?yàn)檫M(jìn)針方向難以控制，易造成靜脈竇損傷，須在外科支持下進(jìn)行穿刺治療。

綜上所述，在ICH患者治療時(shí)使用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)可提升血腫清除效果，緩解顱腦損傷情況，提高患者預(yù)后及安全性，提升療效，值得臨床推廣應(yīng)用。