劉 維，馬玉蘭，袁 利（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義563003）

剖宮產(chǎn)患者腹部手術(shù)切口脂肪液化是一種較為常見的產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)癥，體形肥胖者較容易發(fā)生[1]。剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科并發(fā)癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的重要手段。近年來，由于很多產(chǎn)婦難以忍受陰道分娩的疼痛，擇期剖宮產(chǎn)率明顯升高[2]，且近年來生活水平的提高，肥胖患者逐漸增多[3]。術(shù)后腹部切口脂肪液化較為常見，而其又可導(dǎo)致切口感染、裂開，甚至需給予二期縫合。醫(yī)生應(yīng)該使產(chǎn)婦切口更好地愈合，在更大程度上減少或不發(fā)生手術(shù)切口脂肪液化及感染等不良愈合情況，并尋找合適的方法給予解決。本研究對(duì)產(chǎn)科子宮下段剖宮產(chǎn)腹部縱切口愈合情況進(jìn)行了觀察，采用自制皮下負(fù)壓引流裝置對(duì)腹部切口脂肪液化、感染及甲級(jí)愈合情況與放置無負(fù)壓皮下引流裝置的產(chǎn)婦進(jìn)行了對(duì)比及分析，表明自制皮下負(fù)壓引流裝置對(duì)剖宮產(chǎn)腹部縱切口具有促進(jìn)甲級(jí)愈合和預(yù)防手術(shù)切口脂肪液化、感染的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年5月至2016年5月本院婦產(chǎn)科收治的行子宮下段剖宮產(chǎn)腹部縱切口產(chǎn)婦330例作為研究對(duì)象。產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（27.60±3.75）歲。術(shù)前告知產(chǎn)婦皮下放置引流管類型，根據(jù)孕婦意愿分為觀察組（200例）和對(duì)照組（130例）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）第1次行剖宮產(chǎn)術(shù)；（2）孕周36～42 周，平均（39.00±2.01）周；（3）無腹部手術(shù)史；（4）無妊娠期糖尿病、嚴(yán)重貧血、妊娠期高血壓疾病等。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）胎膜早破；（2）羊膜腔感染；（3）前置胎盤；（4）胎盤早剝；（5）多胎妊娠。

1.1.4 使用材料 自制注射器負(fù)壓引流裝置制作材料為負(fù)壓引流管1根（有孔），50、20 mL注射器各1支，膠布數(shù)條。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組放置自制皮下負(fù)壓引流裝置，對(duì)照組放置無負(fù)壓引流裝置。兩組產(chǎn)婦均按常規(guī)縫合子宮切口、腹膜、腹直肌和前鞘，無菌生理鹽水充分沖洗腹部切口后予紗布蘸干，均不縫合皮下脂肪層，將一次性引流管置于皮下脂肪層（引流管上自帶7對(duì)直徑約2 mm引流孔，可根據(jù)切口長(zhǎng)度酌情增減引流孔），沿切口下方2 cm偏左、偏右或正中切開皮膚約3 mm作為引流管切口，止血鉗鈍性經(jīng)皮下脂肪層底部穿過達(dá)皮膚切口，將引流管自此置入切口達(dá)頂端并將其縫合固定于引流切口皮膚處，然后用4-0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚。觀察組予50 mL空針接于引流管末端，將其針管活塞回抽，然后將20 mL空針活塞管卡在50 mL空針活塞回抽部位并予膠布固定，形成持續(xù)負(fù)壓。對(duì)照組予常用500 mL無菌尿袋接于引流管末端，無負(fù)壓形成。切口表面覆蓋敷料，均予合適的腹帶加壓固定及不拆線。兩組產(chǎn)婦均給予對(duì)癥支持治療，腹部切口均定期更換敷料（一般術(shù)后第3天進(jìn)行第1次敷料更換），觀察切口及引流情況，觀察組負(fù)壓聯(lián)結(jié)裝置需每天更換，對(duì)照組聯(lián)結(jié)的尿袋據(jù)引流量決定是否更換。在觀察期間，均需保持引流管通暢，觀察組要求保持負(fù)壓持續(xù)引流。兩組均為引流量小于5 mL時(shí)予以拔除引流管，通常為3～5 d。兩組產(chǎn)婦均采用硬膜外麻醉，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，均未使用高頻電刀。所有產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后24 h給予抗生素（使用同一種抗生素且劑量和頻次相同）靜脈滴注預(yù)防感染。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦腹部切口脂肪液化發(fā)生率、感染率、切口甲級(jí)愈合率等。

1.2.3 切口脂肪液化判定標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）從術(shù)后第3天開始，切口會(huì)有較多滲出物，持續(xù)7 d，敷料上可見淡黃色滲液，擠壓切口，皮下滲液會(huì)增多；（2）切口愈合延遲或不良，皮下滲液中可見黃色的脂肪滴漂浮；（3）切口不紅不腫，按壓切口無壓痛，無壞死征象出現(xiàn)在切口邊緣及皮下組織內(nèi)；（4）鏡檢滲出液，可見脂肪滴；（5）滲出液連續(xù)培養(yǎng)3次均提示無細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2.4 切口愈合等級(jí)分類[5]（1）甲級(jí)愈合：切口愈合良好；（2）乙級(jí)愈合：切口處有紅腫、硬結(jié)、線頭反應(yīng)；（3）丙級(jí)愈合：切口出現(xiàn)化膿性感染及裂開。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組產(chǎn)婦腹部切口脂肪液化發(fā)生率為3.00%，明顯低于對(duì)照組（8.46%），腹部切口甲級(jí)愈合率為94.50%，明顯高于對(duì)照組（83.85%），腹部切口感染率為2.50%，明顯低于對(duì)照組（7.69%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦腹部切口愈合情況比較[n（%）]

3 討 論

剖宮產(chǎn)作為歷史最悠久的外科手術(shù)之一，隨著國(guó)家近年來對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，在縫合材料、手術(shù)方式的創(chuàng)新及手術(shù)的安全性等各方面均有了不斷地進(jìn)步和提高。在現(xiàn)代醫(yī)療模式中，已作為醫(yī)患之間解決難產(chǎn)和產(chǎn)科問題并發(fā)癥乃至用來挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的最直接和最有效的手段。但隨著剖宮產(chǎn)率的升高（無論是社會(huì)因素還是病理產(chǎn)科因素），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也顯著升高，其中術(shù)后腹壁切口脂肪液化最為常見。

手術(shù)切口脂肪液化是術(shù)后常見并發(fā)癥，現(xiàn)在較公認(rèn)的主要因素為患者年齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良和糖尿病等，術(shù)中對(duì)手術(shù)切口的擠壓亦可導(dǎo)致脂肪層損傷，手術(shù)切口所選擇的縫合方式也與其有關(guān)[6]。而產(chǎn)科患者較特殊，均為產(chǎn)婦，由于腹部肥胖，若合并妊娠期糖尿病、低蛋白血癥、貧血等，更為手術(shù)切口脂肪液化的高危人群。手術(shù)切口脂肪液化不僅增加了產(chǎn)婦精神和身體上的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，還會(huì)影響母乳喂養(yǎng)及減少母嬰接觸時(shí)間，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)患矛盾，故需尋找一種簡(jiǎn)單、易行的解決方法。

相關(guān)研究表明，手術(shù)切口脂肪液化在本質(zhì)上是切口處脂肪細(xì)胞發(fā)生無菌性變性、壞死，此過程中脂肪細(xì)胞破裂后脂滴流出，從而在切口處形成液態(tài)脂肪，導(dǎo)致切口不愈合，也是切口潛在繼發(fā)感染的因素之一[7]。如能夠?qū)⒎e聚于腹部切口內(nèi)的液態(tài)脂肪及時(shí)充分引流，則可減少手術(shù)切口脂肪液化及感染。

近年來，在預(yù)防手術(shù)切口脂肪液化方面，使用皮下注射胰島素配伍高滲葡萄糖[8]、術(shù)中皮下放置各種類型的無負(fù)壓引流管[9]或負(fù)壓引流管[10-11]等均取得了不同程度的成功。在術(shù)中放置皮下引流管或負(fù)壓引流管的研究中均是與腹部切口常規(guī)縫合進(jìn)行了比較，而本研究中兩組產(chǎn)婦均不縫合皮下脂肪層，皮膚行皮內(nèi)縫合，觀察了有負(fù)壓引流裝置與無負(fù)壓引流裝置預(yù)防手術(shù)切口脂肪液化、感染及促進(jìn)切口愈合的效果。結(jié)果顯示，在預(yù)防手術(shù)切口脂肪液化、感染及促進(jìn)切口愈合方面自制負(fù)壓引流裝置明顯優(yōu)于無負(fù)壓引流裝置?？紤]其原因可能為在脂肪組織的愈合中起關(guān)鍵作用的是血運(yùn)和組織的貼合[3]。在負(fù)壓條件下將滲出液或液化的脂肪持續(xù)引流，可使切口創(chuàng)面保持干燥的環(huán)境，避免了激發(fā)脂肪組織及加重其壞死、液化，有利于脂肪組織之間的密切接觸，使其互相粘連，增加了切口愈合的機(jī)會(huì)[12]。

負(fù)壓引流裝置可主動(dòng)、持續(xù)、充分地進(jìn)行引流，為切口愈合提供了一個(gè)相對(duì)干燥及有氧的環(huán)境，有利于肉芽組織充填腹部切口，從而促進(jìn)切口愈合。創(chuàng)面的負(fù)壓吸引可及時(shí)清除切口內(nèi)液化、壞死的脂肪組織，讓有利于細(xì)菌生長(zhǎng)的環(huán)境或培養(yǎng)基不復(fù)存在，而從機(jī)體的修復(fù)機(jī)制來看，可使新生肉芽及時(shí)生成，以此作為對(duì)抗感染的有效機(jī)制。相對(duì)于負(fù)壓引流而言，無負(fù)壓引流較為被動(dòng)，一定程度上需要借助腹帶的壓力或患者及家屬從腹壁施加壓力才行，引流不夠及時(shí)，讓腹部切口較易處于一個(gè)缺氧環(huán)境，且滲出液滯留于腹部切口內(nèi)，不利于脂肪層的貼合。引流不暢自然會(huì)增加切口感染率。雖然兩組產(chǎn)婦術(shù)后均給予腹帶加壓固定，但聯(lián)結(jié)于負(fù)壓引流裝置的皮下引流管，由于負(fù)壓的作用可吸附皮下脂肪層內(nèi)部，使之更加緊貼，有利于切口對(duì)合和愈合。

綜上所述，皮下負(fù)壓引流裝置較無負(fù)壓引流裝置更少引起手術(shù)切口脂肪液化及感染，更有利于切口愈合，且該裝置制作簡(jiǎn)易，成本低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。