江 娥，胡良安（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400016）

呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU）常收治一些需呼吸支持的患者，如重癥肺炎、呼吸衰竭等，這些患者往往高齡，合并基礎(chǔ)疾病多，機(jī)體免疫力低下，反復(fù)使用抗菌藥物，同時(shí)，有氣管插管、氣管切開、吸痰、纖維支氣管鏡（纖支鏡）灌洗等有創(chuàng)操作，故RICU是細(xì)菌高發(fā)區(qū)域，且細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。因此，了解RICU患者感染病原菌分布情況及耐藥性，對臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥、搶救患者具有重大意義。本研究對入住本院RICU患者的各種標(biāo)本培養(yǎng)出的病原菌的耐藥性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2015年5月1日至2017年4月30日本院RICU患者分離的菌株559株，如相同患者選取同一部位多次送檢培養(yǎng)出的相同菌株，選取第一次培養(yǎng)陽性的菌株。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》分離培養(yǎng)菌株，采用法國Vitek2-Compact全自動微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。部分采用Oxoid公司的藥敏試驗(yàn)紙片進(jìn)行紙片擴(kuò)散法。藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會2014年標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、流血嗜血桿菌ATCC49247、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619等。

1.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 送檢標(biāo)本情況及構(gòu)成 559株分離菌中來源于痰樣本 364株（65.1%），纖支鏡灌洗液標(biāo)本 78株（14.0%），血液標(biāo)本 53株（9.5%），尿液標(biāo)本 32株（5.7%），分泌物標(biāo)本25株（4.5%），其他標(biāo)本（胸腔積液、大便）7株（1.3%）。見圖1。

圖1 559株臨床分離菌在各類標(biāo)本中的分布

2.2 病原菌分布 559株分離菌中革蘭陰性菌443株（79.2%），革蘭陽性菌 57株（10.2%），真菌 59株（10.6%）。排在前5位的革蘭陰性菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，分別占37.0%（207/559）、15.2%（85/559）、10.0%（56/559）、5.0%（28/559）、4.5%（25/559）。見圖 2。

2.3 革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果

圖2 559株分離菌中病原菌構(gòu)成

2.3.1 非發(fā)酵糖革蘭陰性菌 559株分離菌中分離出非發(fā)酵糖革蘭陰性菌319株，其中鮑曼不動桿菌207株（64.9%），銅綠假單胞菌85株（26.6%），嗜麥芽窄食單胞菌25株（7.8%），洋蔥伯克霍爾德菌2株（0.6%）。鮑曼不動桿菌中未見對替加環(huán)素耐藥的菌株，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星耐藥率均在90.0%以上，對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率均在80.0%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率也較高，分別為73.8%、44.6%。銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率為100.0%，對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林耐藥率均在95.0%以上，對頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星、慶大霉素敏感性均較高（50.0%以上）。嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明敏感率為100.0%，對左氧氟沙星、米諾環(huán)素耐藥率分別為20.8%、8.0%。見表1。

表1 主要非發(fā)酵革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較（%）

2.3.2 腸桿菌科革蘭陰性菌 559株分離菌中分離出腸桿菌科細(xì)菌113株，其中肺炎克雷伯菌56株（49.6%），大腸埃希菌28株（24.8%），陰溝腸桿菌9株（8.0%），黏質(zhì)沙雷菌6株（5.3%），奇異變形桿菌5株（4.4%），其他9株（8.0%）。肺炎克雷伯菌未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的菌株，對亞胺培南、美羅培南敏感性均較高，分別為94.6%、96.4%，對哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥率均在70.0%以上，對氨芐西林耐藥率更高，達(dá)96.4%。大腸埃希菌對碳青霉烯類敏感性較高，對亞胺培南、美羅培南敏感率均為89.3%，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林耐藥率均高達(dá)80.0%以上。見表2。

表2 主要腸桿菌科革蘭陰性菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較（%）

2.3.3 主要革蘭陰性菌中廣泛耐藥菌（XDR）及耐碳青霉烯菌情況 主要革蘭陰性菌——鮑曼不動桿菌中XDR及耐碳青霉烯菌比例最高，分別占61.4%、94.7%；銅綠假單胞菌中XDR較少，但耐碳青霉烯菌較多；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌中XDR、耐碳青霉烯酶菌均較少。見表3。

表3 主要革蘭陰性菌XDR及產(chǎn)碳青霉烯酶菌株分布[n（%）]

3 討 論

2015年5月1日至2017年4月30日本院RICU患者分離非重復(fù)的病原菌559株，主要為革蘭陰性菌，排在前5位的革蘭陰性菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，分別占 37.0%、15.2%、10.0%、5.0%、4.5%。送檢呼吸道標(biāo)本占79.1%（442/559），主要為痰及纖支鏡灌洗液，可能與本院RICU收治的患者多為肺部感染，同時(shí)，呼吸機(jī)輔助通氣可加重或引起新的肺部感染有關(guān)；血液、尿液及其他標(biāo)本較少，可能與臨床醫(yī)生對這些標(biāo)本的重視程度不夠、送檢率相對較低有關(guān)。

非發(fā)酵革蘭陰性菌多為條件致病菌，致病力低，分布于健康者皮膚、呼吸道、腸道及自然界，但隨著臨床新型廣譜抗菌藥物的廣泛使用，在藥物的篩選下非發(fā)酵革蘭陰性菌侵襲力、致病力逐漸增強(qiáng)，且出現(xiàn)多耐藥現(xiàn)象[1]。本研究分離出的非發(fā)酵革蘭陰性菌排在前3位者分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌，分別占64.9%、26.6%、7.8%。

鮑曼不動桿菌檢測率居非發(fā)酵革蘭陰性菌首位，可能與RICU患者病情危重、合并基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、接受多種（靜脈穿刺、插管、氣管切開、纖支鏡灌洗等）有創(chuàng)操作等有關(guān)。近年來，有研究表明，大劑量抗菌藥物、有創(chuàng)操作、嚴(yán)重疾病、住院時(shí)間長、重癥監(jiān)護(hù)病房是獲得耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌的高危因素[2]。本研究結(jié)果顯示，本院RICU患者鮑曼不動桿菌耐藥狀況形勢嚴(yán)峻，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星耐藥率均在90.0%以上，對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率均在80.0%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素耐藥率也較高，分別為73.8%、44.6%。XDR占61.4%，對碳青霉烯類耐藥的菌株高達(dá)94.7%。本院RICU患者鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥比例及XDR比例明顯高于2016年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）報(bào)道結(jié)果。

鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥，耐藥機(jī)制復(fù)雜、多樣，目前主要認(rèn)為與以下幾種機(jī)制有關(guān)：（1）產(chǎn)生耐抗菌藥物的酶，如產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，主要是D組OXA-23酶[3-4]；部分菌株攜帶超廣譜β內(nèi)酰胺酶。目前認(rèn)為，OXA基因在鮑曼不動桿菌廣泛分布[3]。另外，產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶[5]。（2）藥物靶向作用點(diǎn)改變，如拓?fù)洚悩?gòu)酶gyrA、parC基因突變導(dǎo)致對喹諾酮類耐藥或armA基因等16S rRNA甲基化，導(dǎo)致不能與氨基糖苷類藥物結(jié)合[6]。（3）到達(dá)靶向位點(diǎn)藥量減少。鮑曼不動桿菌富含外排泵，可將進(jìn)入的某些抗菌藥物排出[7]。本研究尚未發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素耐藥的菌株，臨床培養(yǎng)出的鮑曼不動桿菌，若為XDR，目前推薦治療發(fā)物選擇替加環(huán)素合用其他藥物（碳青霉烯類、舒巴坦復(fù)合制劑）[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌檢測率居非發(fā)酵革蘭陰性菌第2位，銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率為100.0%，對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林耐藥率均在95.0%以上，對第3、4代頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）、左氧氟沙星、慶大霉素敏感性均較高（50.0%以上）。故臨床高度懷疑銅綠假單胞菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥不能選擇氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林等，這幾種藥物耐藥率高，很可能導(dǎo)致治療失敗，可以選擇第3、4代頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類藥物，為感染銅綠假單胞菌患者早期治療提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌中XDR較少，但耐碳青霉烯酶菌較多，對亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為55.3%、42.4%，高于2015年全國CHINET統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[10]。故本院針對銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇碳青霉烯類時(shí)需謹(jǐn)慎。

嗜麥芽窄食單胞菌檢測率占非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位，嗜麥芽窄食單胞菌對多種常用抗菌藥物耐藥，與多種內(nèi)在因素有關(guān)，如膜滲透性低、多耐藥外排泵、抗菌藥物修飾酶等[11]。目前推薦治療藥物有甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和替卡西林-克拉維酸[12]。本研究結(jié)果顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對復(fù)方新諾明敏感率為100.0%，對左氧氟沙星、米諾環(huán)素耐藥率分別為20.8%、8.0%。故推薦首選甲氧芐啶/磺胺甲惡噁唑，若不能耐受該藥，可選擇米諾環(huán)素或左氧氟沙星。

本研究結(jié)果顯示，腸桿菌科中主要是肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌多于大腸埃希菌，與CHINET的報(bào)道略有不符，可能與本院為三甲大型綜合教學(xué)醫(yī)院，收治的患者類別不同有關(guān)。本院收治的患者以肺部感染較為常見，呼吸道標(biāo)本是送檢最多的標(biāo)本，而肺炎克雷伯菌引起的肺部感染高于大腸埃希菌[13]，故肺炎克雷伯菌檢出率高于大腸埃希菌。兩種細(xì)菌對氨芐西林的耐藥均高達(dá)94.4%，提示β內(nèi)酰胺類藥物不適于臨床使用；對酶抑制劑，第3、4代頭孢菌素類，喹諾酮類藥物敏感性均較低，但對亞胺培南、美羅培南保持良好的敏感性，大腸埃希菌敏感性高達(dá)89.3%，肺炎克雷伯菌普遍敏感性高于94.0%，XDR較少。多重耐藥的腸桿菌科細(xì)菌導(dǎo)致的感染最有效的藥物仍是碳青霉烯類。

綜上所述，本院RICU患者病原菌感染以革蘭陰性菌為主，耐藥形勢嚴(yán)峻，尤其是鮑曼不動桿菌耐藥菌株較多。耐藥菌增多使臨床抗菌藥物選擇日益艱難，實(shí)時(shí)動態(tài)檢測病房主要病原菌及耐藥情況、對常見細(xì)菌耐藥率進(jìn)行定期監(jiān)測，可為臨床醫(yī)生快速、準(zhǔn)確選擇抗菌藥物提供數(shù)據(jù)，為危重患者的搶救爭取時(shí)間［14］。同時(shí)，應(yīng)建立良好的消毒、隔離制度，避免交叉感染，減少不必要的侵入性操作，積極收集相關(guān)標(biāo)本送檢，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。