李三黨，杜召輝，張?zhí)?，?磊，王振杰（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診外科，安徽蚌埠233000）

加速康復(fù)外科（ERAS）理念由丹麥外科醫(yī)生KEHLET于2001年首次明確提出，其目的是在圍手術(shù)期聯(lián)合采用心理、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理等多種優(yōu)化措施以減少?lài)中g(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激、穩(wěn)定患者生理功能、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[1]。上消化道穿孔屬潰瘍病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，老年患者因心、肺等重要臟器功能減退，常伴各系統(tǒng)慢性疾病，機(jī)體應(yīng)激能力降低，若不及時(shí)治療常可危及患者生命安全[2]。ERAS理念在胃腸外科等擇期手術(shù)中的應(yīng)用最多且較為成功[3]；然而這一先進(jìn)理念及措施在臨床老年急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用和研究相對(duì)較少；對(duì)急腹癥手術(shù)中常見(jiàn)的上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)，因傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，如何減輕老年患者手術(shù)應(yīng)激、加速患者術(shù)后康復(fù)成為臨床研究的熱點(diǎn)[4]。本研究觀察了ERAS理念在老年患者急診上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年6月該院收治的老年急診上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)患者80例（年齡均大于或等于60歲，均取得患者家屬知情同意），采用隨機(jī)字?jǐn)?shù)表法分為治療組和對(duì)照組，每組40例。所有患者均排除休克、意識(shí)障礙、多臟器功能衰竭等相對(duì)及絕對(duì)手術(shù)禁忌證。治療組患者中男23例，女17例；年齡60～82歲，平均（69.0±4.0）歲。對(duì)照組患者中男21例，女 19例；年齡 61～81 歲，平均（68.0±5.0）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期處理措施比較

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理措施 治療組采用ERAS治療措施，對(duì)照組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施。兩組患者圍手術(shù)期處理措施比較見(jiàn)表1。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者血清降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度[疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）＞5分病例數(shù)]、手術(shù)總體并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組患者PCT、CRP、住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后VAS＞5分病例數(shù)、手術(shù)總體并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2～4。

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較（±s，mg/L）

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較（±s，mg/L）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別治療組對(duì)照組n 40 40 tP--術(shù)前39.6±6.2 41.2±5.8 1.622＞0.05術(shù)后第1天91.3±4.8 123.2±3.7 6.342＜0.05術(shù)后第3天44.3±3.9 63.3±4.4 7.112＜0.05

表4 兩組患者手術(shù)前后PCT水平比較（±s，μg/L）

表4 兩組患者手術(shù)前后PCT水平比較（±s，μg/L）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別治療組對(duì)照組n 40 40 t P--術(shù)前0.4±0.1 0.4±0.2 1.121＞0.05術(shù)后第1天0.7±0.2 1.8±0.4 12.423＜0.05術(shù)后第3天0.6±0.1 1.4±0.2 17.102＜0.05

3 討 論

上消化道穿孔是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，隨著社會(huì)老齡化，老年人上消化道穿孔也成為急診外科常見(jiàn)多發(fā)病[5]。老年人對(duì)疼痛的敏感度低，發(fā)生潰瘍時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期潰瘍后出現(xiàn)穿孔時(shí)臨床表現(xiàn)常較輕，通常難以及時(shí)引起患者及家屬的重視，致使不能及時(shí)就醫(yī)而延誤病情，穿孔時(shí)間稍長(zhǎng)后胃腸內(nèi)容物易通過(guò)穿孔處漏入腹腔，對(duì)腹腔造成嚴(yán)重污染，因此，老年上消化道穿孔患者常需急診行穿孔修補(bǔ)術(shù)，以減少毒素吸收、降低腹腔感染、糾正凝血功能障礙及可能出現(xiàn)的休克和酸中毒[6-7]。加之老年人免疫力低下、基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體抗感染能力差、開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良、壓瘡、呼吸系統(tǒng)感染、代謝障礙等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的病情恢復(fù)[8]。因此，選擇合適的圍手術(shù)期干預(yù)措施對(duì)減少患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、穩(wěn)定患者生理功能、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

ERAS根據(jù)時(shí)間可大致分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后處理3個(gè)重要階段。術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，可明顯減輕患者焦慮等不良情緒，能更好地取得患者配合。另外，術(shù)前代謝準(zhǔn)備也是一個(gè)重要部分。有研究表明，術(shù)前禁食導(dǎo)致的患者血糖下降、胰島素分泌減少可能是術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象的主要原因[9]。

胰島素抵抗會(huì)造成患者糖代謝紊亂、能量代謝異常，影響患者術(shù)后切口愈合及機(jī)體恢復(fù)。本研究應(yīng)用10%葡萄糖注射液200 mL、50%葡萄糖注射液50 mL術(shù)前靜脈滴注，在減輕胰島素抵抗方面取得良好效果。

術(shù)中保持患者體溫也是ERAS的一個(gè)要點(diǎn)，有研究表明，持續(xù)2 h以上的全身麻醉可使患者核心溫度降低2～4℃，而體溫的降低可增加患者分解代謝、術(shù)中出血、術(shù)后感染，以及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

對(duì)于急診手術(shù)，如何減少術(shù)后感染及并發(fā)癥是其追求的一個(gè)目標(biāo)[11]。本研究術(shù)中注意控制并保持患者外部體溫，而補(bǔ)液及腹腔沖洗等機(jī)體內(nèi)部同樣需要注意保溫，效果較好。

老年患者因多合并心、肺等基礎(chǔ)疾病，過(guò)量補(bǔ)液可能會(huì)增加患者心、肺負(fù)擔(dān)，甚至?xí)鹦牧λソ摺⒎嗡[、吻合口及腸管水腫等，影響患者術(shù)后康復(fù)。本研究注意限制性補(bǔ)液，有效減輕了患者心、肺容量負(fù)荷。另外，術(shù)后采用自控式鎮(zhèn)痛，便于患者根據(jù)自身具體情況適時(shí)止痛，良好的止痛效果不僅有利于患者精神、情緒的穩(wěn)定，還有利于患者主動(dòng)早期下床活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，為防止患者術(shù)后肺部感染及深靜脈血栓形成創(chuàng)造了有利條件[12]。

老年患者通常胃腸功能下降、血液黏稠度高和肺功能差，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及早期進(jìn)食，一方面有利于保持腸道菌群平衡，增加經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的攝入；另一方面可有效減少因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成及肺部感染的發(fā)生。

有研究表明，CRP、PCT均是檢測(cè)機(jī)體炎性細(xì)胞因子水平的指標(biāo)，在合并細(xì)菌感染患者中表現(xiàn)更為明顯[13]。老年患者因免疫力低下，機(jī)體抗感染能力差，炎性反應(yīng)通常會(huì)更明顯。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ERAS理念的患者，術(shù)后CRP、PCT等炎癥指標(biāo)均較對(duì)照組明顯下降。

總之，在老年患者急診上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用ERAS具有良好的有效性和安全性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。