蔣 影，姚云清，汪 燕，龍 玲（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院感染科，重慶 400016）

乙型肝炎病毒經(jīng)不同途徑傳播，導致我國9 300萬人成為該病毒攜帶者，伴隨疾病進展部分轉(zhuǎn)變成為慢性乙型肝炎（CHB）患者，所占比例為21.5%[1]。CHB可致肝實質(zhì)細胞持續(xù)損傷、細胞外膠原纖維過度增生并逐漸演變?yōu)楦斡不?，其中間過程即肝纖維化。且CHB患者因其早期多無明顯癥狀，使其不愿接受具有較多局限，但卻能明確進行肝纖維化分級的肝穿刺活檢，延誤了臨床醫(yī)生對病情的判斷、合理治療、評估預后、監(jiān)測疾病進展等。故需要無創(chuàng)性檢查實時監(jiān)測及診斷肝纖維化分級。近年來，有研究表明，聯(lián)合血清標志物模型與影像學檢查可提高評估肝纖維化分級的效能[2]。同時，瞬時彈性成像（Fibroscan）和血清學模型的聯(lián)合診斷方法在國內(nèi)逐漸受到重視。Fibroscan已成為較成熟的有效工具用以評估肝纖維化分級，但因該項檢查易受客觀病情及主觀檢查手段等多種因素的影響[3-4]，故僅單純憑借Fibroscan評估肝硬化程度尚欠準確。谷草轉(zhuǎn)氨酶-血小板計數(shù)比值（APRI）系基于2項常規(guī)血清學檢查指標的一種可用于預測肝硬化（APRI＞2分）的血清學模型，APRI=[谷草轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值/正常上限/血小板計數(shù)（109L-1）]×100。但金文文等[5]進行的系統(tǒng)評價表明，該診斷模型對顯著肝纖維化具有較好的診斷效能；且部分研究表明，F(xiàn)ibroscan聯(lián)合APRI可提高診斷CHB顯著肝纖維化的價值，但目前尚無相關(guān)系統(tǒng)評價給予證實，故本研究就Fibroscan、APRI及其聯(lián)合診斷是否可提高CHB肝纖維化無創(chuàng)性診斷的準確性，及其能否使患者完全避免肝臟組織穿刺活檢進行了評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 資料來源 資料來源于相關(guān)數(shù)據(jù)庫，包括Pubmed、Embase、Cochrane圖書館、維普資訊中文期刊服務平臺（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等。

1.1.2 納入標準 （1）以CHB患者為研究對象的中、英文原始文獻；（2）以肝臟病理活檢結(jié)果為“金標準”，病理結(jié)果分類標準應用METAVIR分級或其他類似分級法，且同時分析了Fibroscan、APRI并包含其聯(lián)合診斷肝纖維化分級的準確性；（3）文獻提供原始數(shù)據(jù)，可直接或間接計算真陽性數(shù)、假陽性數(shù)、真陰性數(shù)、假陰性數(shù)等。

1.1.3 排除標準 （1）重復發(fā)表、研究對象重復且病例較少的文獻；（2）研究對象中合并其他肝臟疾?。ㄆ渌窝撞《靖腥尽⒕凭约胺蔷凭愿沃咀?、自身免疫性肝炎、其他嗜肝病毒感染等）、嚴重膽道疾病、免疫缺陷疾病；（3）文獻納入的研究對象例數(shù)太少，并導致結(jié)果嚴重偏倚。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 限定檢索時間為從建庫至2017年2月。檢索詞包括“l(fā)iver cirrhosis”“elasticity imaging techniques”“fibrosis”“ Fibroscan”“transient elastography”“AST toplatelet ratio index”“ APRI”“ 肝纖維化”“ 肝硬化”“瞬時彈性成像”“彈性成像”“谷草轉(zhuǎn)氨酶-血小板比值”等。

1.2.2 文獻篩選和資料提取 根據(jù)納入及排除標準，由2名研究人員獨立對文獻進行資料提取，如雙方有分歧經(jīng)討論不能解決者由第三方定奪。提取的相關(guān)臨床及統(tǒng)計資料內(nèi)容包括作者姓名、發(fā)表時間、患者數(shù)、對照患者數(shù)、統(tǒng)計分析需要的四格表參數(shù)等。

1.2.3 質(zhì)量評價 納入文獻的偏倚風險采用QUADAS診斷性實驗質(zhì)量評價工具給予評價，根據(jù)是否滿足該條標準進行“是”、“否”評價，部分滿足或從文獻中無法獲取則評價為“不清楚”。最后應用Revman軟件對評價結(jié)果進行可視化。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用STATA14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，應用雙變量模型，采用雙變量箱式圖、Q檢驗等分析異質(zhì)性。應用直觀漏斗圖評價納入文獻發(fā)表偏倚。計算納入數(shù)據(jù)的合并靈敏度、特異度、診斷比值比及95%可信區(qū)間（95%CI），建立綜合受試者工作特征（SROC）曲線，計算曲線下面積AUC。根據(jù)分析診斷比值比及AUC數(shù)值大小評價和比較兩種診斷性實驗及其聯(lián)合診斷的準確性和價值。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻1 694篇，Pubmed檢出199篇，Embase檢出206篇，Cochrane圖書館檢出6篇、VIP檢出412篇、CNKI檢出536篇、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺檢出335篇。排除重復文獻204篇，閱覽題目及摘要后篩除文獻1 195篇，進一步通讀全文后以納入及排除標準進行篩選，最終納入文獻5篇[6-10]。

2.2 納入文獻基本特征及質(zhì)量評價 納入的5篇文獻共857例患者。納入文獻基本特征見表1。納入文獻質(zhì)量評價見圖1。

圖1 納入文獻質(zhì)量評價

2.3 發(fā)表偏倚評價 納入文獻 Fibroscan、APRI、Fibroscan聯(lián)合APRI診斷CHB早期肝纖維化回歸線基本呈 90°，差異均無統(tǒng)計學意義（t=-0.02、0.04、0.39，P=0.98、0.97、0.73），表明不存在發(fā)表偏倚。

圖2 Fibroscan、APRI診斷肝纖維化（F≥2）合并靈敏度、合并特異度比較

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 異質(zhì)性檢驗 5篇文獻857例患者中陽性513例，陰性344例，采用雙變量箱式圖和線圖檢測異質(zhì)性，大部分點落在中心區(qū)域外及可信線內(nèi)，表明不存在異質(zhì)性。Fibroscan、APRI、Fibroscan 聯(lián)合 APRI異質(zhì)性檢驗均提示存在異質(zhì)性（Q=11.56、56.55、31.17，df=2、2、2，P=0.002、0.000、0.000）。以雙變量模型合并統(tǒng)計量。

圖3 Fibroscan、APRI診斷肝纖維化（F≥2）合并陽性似然比、合并陰性似然比、合并診斷比值比比較

2.4.2 不同方法診斷肝纖維化（F≥2）價值比較 Fibroscan、APRI診斷 CHB 肝纖維化（F≥2）的合并靈敏度分別為 0.62、0.78，F(xiàn)ibroscan診斷 CHB 肝纖維化（F≥2）的合并靈敏度明顯低于 APRI（95%CI：0.55～0.68、0.64～0.87），F(xiàn)ibroscan、APRI診斷 CHB 肝纖維化（F≥2）的合并特異度分別為0.89、0.76，F(xiàn)ibroscan診斷CHB肝纖維化（F≥2）的合并特異度與 APRI無明顯差別（95%CI：0.78～0.94、0.61～0.86）。見圖 2。Fibroscan、APRI 診斷CHB肝纖維化（F≥2）的合并陽性似然比分別為5.37、3.23，F(xiàn)ibroscan診斷 CHB 肝纖維化（F≥2）的合并陽性似然比與 APRI無明顯差別（95%CI：2.76～10.46、2.13～4.90）；Fibroscan、APRI診斷 CHB 肝纖維化（F≥2）的合并陰性似然比分別為0.43、0.29，F(xiàn)ibroscan診斷CHB肝纖維化（F≥2）的合并陰性似然比與APRI無明顯差別（95%CI：0.36～0.52、0.20～0.43）；Fibroscan、APRI 診斷CHB肝纖維化（F≥2）的合并診斷比值比分別為12.44、11.05，F(xiàn)ibroscan診斷 CHB 肝纖維化（F≥2）的合并診斷比值比與 APRI無明顯差別（95%CI：5.73～26.99、7.24～16.87）。見圖3。Fibroscan聯(lián)合APRI診斷CHB肝纖維化（F≥2）的合并靈敏度、合并特異度、合并診斷比值比分 別 為 0.86（95%CI：0.69～0.95）、0.78（95%CI：0.68～0.85）、21.98（95%CI：8.38～57.64），明顯高于 Fibroscan、APRI（95%CI：0.69～0.95、0.68～0.85、8.38～57.64）。見圖4。Fibroscan、APRI、Fibroscan 聯(lián)合 APRI診斷肝纖維化（F≥2）的 AUC 分別為 0.74、0.84、0.87，F(xiàn)ibroscan 聯(lián)合APRI診斷CHB肝纖維化（F≥2）的AUC明顯優(yōu)于Fibroscan、APRI（95%CI：0.83～0.89、0.70～0.77、0.80～0.87）。見圖5～7。

圖4 Fibroscan、APRI聯(lián)合診斷肝纖維化（F≥2）的合并靈敏度、合并特異度、合并診斷比值比

圖5 Fibroscan診斷肝纖維化（F≥2）的SROC曲線

表1 納入文獻基本特征（n）

圖6 APRI診斷肝纖維化（F≥2）的SROC曲線

圖7 Fibroscan聯(lián)合APRI診斷肝纖維化（F≥2）的SROC曲線

3 討 論

CHB的進展機制復雜，表現(xiàn)為肝細胞受損、肝外基質(zhì)異常沉積，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，最終炎癥反復存在，導致CHB發(fā)展為肝硬化，同時，增加了肝細胞肝癌罹患率［11］。

肝細胞結(jié)構(gòu)及血流動力學改變是一個動態(tài)過程，且有眾多來自全球的研究分析［12］，盡早、準確地判斷肝硬化程度，并加用抗纖維化藥物干預可減緩肝硬化過程，甚至逆轉(zhuǎn)并消退肝纖維化。故及時診斷肝纖維化并給予干預可改善患者臨床結(jié)局。本研究對Fibroscan、APRI及其聯(lián)合診斷CHB肝纖維化的性能進行了分析。

Fibroscan是由法國Echosens公司生產(chǎn)的通過測量肝臟硬度判斷肝纖維化及分級的一種新型檢測儀器。其以超聲影像為基礎(chǔ)，通過直觀影像視圖避開肝臟大血管、結(jié)節(jié)、囊腫等，實現(xiàn)對肝組織多角度的精確定位檢測。Fibroscan測量的瞬時肝臟硬度值大小與肝纖維化程度呈正比［13］。其優(yōu)勢包括：（1）可評估 CHB 肝纖維化程度［14］；（2）可用于監(jiān)測酒精性及非酒精性脂肪肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化、囊腫性纖維化肝病等其他肝臟疾?。?5］；（3）操作簡單、動態(tài)、可重復性監(jiān)測肝臟硬度，實時評估抗纖維化及抗病毒療效并及時調(diào)整治療方案，同時，可預測有無原發(fā)性肝癌、上消化道出血等肝硬化并發(fā)癥。但該技術(shù)并非盡善盡美，其劣勢包括：（1）評估肝纖維化分級準確性不同，區(qū)分輕度肝纖維化敏感性欠佳；（2）部分患者不能進行該項檢查，如孕婦、體重指數(shù)大于28 kg/m2者、心臟起搏器植入者等；（3）影響肝臟硬度值因素包括膽汁淤積、肝臟炎癥程度、腹腔積液等，以及被檢查者谷草轉(zhuǎn)氨酶水平、肋間隙寬度、進食，儀器操作者經(jīng)驗、方法等。

APRI系WAI等[16]研究表明可簡單、便捷地用于判斷慢性丙型肝炎引起的顯著肝纖維化的一種預測肝硬化模型。WAI等[17]進一步研究表明，其同樣適用于CHB。該血清學模型評估顯著肝纖維化具有較高的準確性，且其涉及基本檢查指標，操作便捷、費用易被患者接受，可多次隨訪及監(jiān)測，同時，能體現(xiàn)患者整體情況。但其缺點包括：（1）肝纖維化血清學模型的應用需按公式計算；（2）對應用的評價及選擇缺乏標準，同時，該診斷效能欠明確。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroscan、APRI分別診斷肝纖維化（F≥2）的合并靈敏度分別為0.62、0.78，合并特異度分別為 0.89、076，AUC 分別為 0.74、084。表明 Fibroscan、APRI單獨診斷肝纖維化均具有較好的診斷價值，但未能達到滿意狀態(tài)，使患者完全避免肝臟組織活檢。為提高診斷肝纖維化的準確性，本研究進一步分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroscan聯(lián)合 APRI診斷 CHB 肝纖維化（F≥2）的合并靈敏度為0.86，合并特異度為0.78，AUC為0.87，合并診斷比值比為21.98。比Fibroscan、APRI單一診斷價值更高，但仍不能完全替代診斷肝纖維化的“金標準”肝臟組織活檢。

聯(lián)合診斷可降低Fibroscan主觀、客觀因素的影響及檢測誤差，并通過APRI補充并適當糾正肝臟炎癥、壞死等情況下出現(xiàn)的瞬時肝臟硬度值偏差，部分規(guī)避個體情況，更充分地反映肝纖維化，指導臨床醫(yī)生識別肝纖維化（F≥2）、及時合理給予藥物干預，且后續(xù)可連續(xù)重復監(jiān)測肝纖維化變化，同時，可評估藥物療效，減緩甚至避免肝纖維化惡化及出現(xiàn)并發(fā)癥等。

探尋meta分析中納入文獻的異質(zhì)性來源十分重要，本研究納入5篇文獻中Fibroscan、APRI、Fibroscan聯(lián)合APRI異質(zhì)性檢驗均提示存在異質(zhì)性（Q=11.56、56.55、31.17，df=2、2、2，P=0.002、0.000、0.000）?？紤]其原因：（1）張旭等[10]研究納入的病例組肝活檢分級較其他納入文獻病例組分級輕，且因研究病例數(shù)偏少，未進行分層的亞組分析；（2）各研究中肝活檢病理學診斷結(jié)果采用了不同的分級方法；（3）各研究采用的檢測試劑并非完全相同，且檢查人員操作水平存在差異；（4）研究對象標準不統(tǒng)一。

本研究尚有諸多不知之處：（1）有學者強調(diào)，F(xiàn)ibroscan評價的是纖維化的量[18]。但納入文獻均以肝活檢病理學診斷作為“金標準”，可能因取材誤差、肝內(nèi)血流動力學變化等導致Fibroscan準確性降低。（2）Fibroscan測量的肝硬度值可能因多個因素使其準確性較低。（3）本研究僅檢索了英文、中文文獻，且納入文章少且均為中文，可能造成語種及潛在發(fā)表偏倚。故尚需大樣本、高質(zhì)量的研究更科學、更客觀地評價Fibroscan、APRI及其聯(lián)合診斷肝纖維化（F≥2）的價值。（4）所納入文獻未進行肝纖維化分級的分層研究，對各研究結(jié)果具有一定影響。因此，以后的研究在選擇研究對象時應采用隨機抽樣，必要時進行分層分析，且盡量采用盲法，以減少偏倚。

綜上所述，F(xiàn)ibroscan聯(lián)合APRI診斷肝纖維化（F≥2）可彌補單項檢查的不足，對CHB肝纖維化（F≥2）的診斷具有協(xié)同作用，可提高其準確性，協(xié)助臨床醫(yī)生診斷肝纖維化（F≥2）并適時選擇時機治療預防其惡化，其為最經(jīng)濟、合理改善CHB患者臨床結(jié)局的診斷方式。同時，該聯(lián)合診斷方法簡單、便捷，且可反復評價肝纖維化程度，能識別肝纖維化的演變，指導臨床抗病毒治療方案和時機，對判斷療效具有較高的評估價值。但其仍不能完全替代肝臟組織活檢，仍有部分患者需進行有創(chuàng)檢查以確診。故需繼續(xù)發(fā)展肝纖維化無創(chuàng)診斷方法，且為準確指導臨床工作，仍需大樣本、高質(zhì)量文獻進行評估。