張榮芳，陸建福，霍劍鋒，馮真真

作者單位: 453000 新鄉(xiāng), 解放軍371中心醫(yī)院檢驗(yàn)科

鮑曼不動(dòng)桿菌是氧化酶陰性的非發(fā)酵菌，屬于不動(dòng)桿菌屬，在人體各部位廣泛分布，可引發(fā)機(jī)體肺部、腦部、皮膚軟組織甚至神經(jīng)系統(tǒng)等多部位感染，其在全球呈多重耐藥性和泛耐藥性，甚至有全耐藥的情況，已成為醫(yī)院院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[1]。由其引起的感染在臨床治療中非常棘手。為有效治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染，合理使用抗菌藥物，同時(shí)防控院內(nèi)感染，現(xiàn)將解放軍371中心醫(yī)院2016年鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況匯總，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 選取2016-01至2016-12我院各臨床科室送檢的微生物標(biāo)本共2 508份，用以細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第四版病原菌處理方法進(jìn)行接種、培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株：標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922 由河南省疾控中心提供。判斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and LaboratoryStandards Institute，CLSI）2015年發(fā)布的M100-S23推薦折點(diǎn)。

1.3 方法 在使用抗生素之前規(guī)范采集病原學(xué)標(biāo)本并及時(shí)送檢[2-5]。痰液標(biāo)本通過氣管抽吸得到[6]，懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)拔管后送導(dǎo)管尖端和外周血（雙套）做細(xì)菌培養(yǎng)[7]。菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)采用Sensititre OptiRead微生物鑒定和藥敏分析儀判讀結(jié)果。

1.4 儀器與試劑 Sensititre OptiRead微生物鑒定和藥敏分析儀由美國賽默飛世爾科技（中國）有限公司提供；恒溫恒濕培養(yǎng)箱LHP-150 型由江蘇東鵬制造有限公司生產(chǎn)；血培養(yǎng)瓶及各種分離培養(yǎng)基均購自美國賽默飛世爾科技（中國）有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用WHONTE 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本類型分布情況 2 508份微生物標(biāo)本共分離出346株鮑曼不動(dòng)桿菌，其中標(biāo)本類型分布中最多的是痰液標(biāo)本295株（85.3%），其次是患者分泌物15株（4.3%）和血液標(biāo)本14株（4.0%），具體分布見表1。

表1 346株鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本類型分布

2.2 科室分布情況 346株鮑曼不動(dòng)桿菌主要來源：重癥醫(yī)學(xué)科241株（69.65%），老年科30株（8.68%）和神經(jīng)內(nèi)科29株（8.38%），見表2。

表2 346株鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布

2.3 對(duì)20種抗菌藥物的耐藥性 檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B無耐藥情況，其敏感率為100%，美滿霉素和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率也較高，分別為96.30%和74.07%，對(duì)三代頭孢頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥性較高，分別為78.70%和90.57%，四代頭孢頭孢吡肟的耐藥性為70.37%，對(duì)含內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林棒酸的耐藥性分別為72.22%和79.49%。346株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)20種抗菌藥物的耐藥性見表3。

表3 346株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)20種抗菌藥物的耐藥性

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌存在于人體皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿道等場(chǎng)所。在醫(yī)院內(nèi)廣泛分布，能長期存活，主要引起醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是危重患者使用呼吸機(jī)引起的相關(guān)性肺炎、泌尿系感染、外科手術(shù)傷口感染、菌血癥，在非發(fā)酵菌引起的感染中其分離率較高[8]，且易通過交叉感染引起院內(nèi)感染暴發(fā)流行。

通過以上數(shù)據(jù)分析顯示醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌主要來源于痰標(biāo)本，在臨床科室中檢出率前三位科室為重癥醫(yī)學(xué)科、老年病科及神經(jīng)外科，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道相似。筆者分析其原因可能是：患者入院時(shí)身體累積有其他慢性疾病，器官進(jìn)行性功能衰退，本身免疫基礎(chǔ)比較差，抵抗外界不良因素能力較差等。而重癥醫(yī)學(xué)科入住的患者病情較重，在搶救過程中插管、使用呼吸機(jī)等侵入性搶救措施比較多，導(dǎo)致患者呼吸屏障受損，免疫力急劇下降，此時(shí)條件致病菌（鮑曼不動(dòng)桿菌）轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢(shì)菌群，從而誘發(fā)了肺部及其他部位的感染。同時(shí)，院內(nèi)的傳播問題也比較突出，飛沫、空氣、其他產(chǎn)生氣溶膠的操作也可致其傳播風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。感染主要以下呼吸道為主，同時(shí)可見于外科傷口和危害到生命的腦膜炎、敗血癥等，因此，本院手術(shù)傷口分泌物、腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）及血培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率較高。此菌已成為本院院內(nèi)感染的主要致病菌之一。

隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率逐年上升。其耐藥機(jī)制多且復(fù)雜，主要機(jī)制是產(chǎn)生多種水解抗生素的滅活酶，改變青霉素結(jié)合蛋白，下調(diào)或缺少外膜通道蛋白的表達(dá)等，增加主動(dòng)外排泵的活性，帶有多重耐藥基因的質(zhì)粒、整合子等移動(dòng)元件的傳播作用。本院所檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較高，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看有12種藥物的藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝蚀笥?0.00%（占總藥敏試驗(yàn)的66.60%），其常規(guī)用藥的耐藥率普遍偏高（美羅培南58.33%、亞胺培南50.0%、青霉素類全都大于70.00%），這一點(diǎn)與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[13-15]。該菌對(duì)于除米諾環(huán)素和頭孢哌酮－舒巴坦外的大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率在60.00%以上，如含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/棒酸的耐藥率達(dá)到了72.22%和72.49%，可能由于近年來臨床醫(yī)師只追求治療效果而過度使用以上抗生素，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥菌株增多。

針對(duì)此菌的治療，目前較常使用的抗生素有β-內(nèi)酰胺類與舒巴坦的復(fù)方藥、亞胺培南或美羅培南等碳青霉烯類的抗生素。同時(shí)對(duì)一些泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的菌株則應(yīng)聯(lián)合用藥，例如上述藥物與氨基糖苷類、多黏菌素（或黏菌素）、四環(huán)素類等聯(lián)合[16]，務(wù)必合理使用抗菌藥物[17,18]，提高患者的救治效果。其次，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)必須注意手衛(wèi)生，最大限度避免床旁相互感染，規(guī)范強(qiáng)化無菌操作和空氣、環(huán)境消毒，發(fā)現(xiàn)此菌感染及時(shí)隔離患者，降低鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)多重感染的發(fā)生率。