基底節(jié)區(qū)腦出血是高血壓性腦出血中比較常見的一種類型,主要是因血壓驟升等原因所致動脈破裂而引起顱內殼核、丘腦或尾狀核頭的非創(chuàng)傷性出血[1]。相較于其他位置腦出血而言,基底節(jié)區(qū)腦出血的位置較深,對腦室?guī)淼挠绊懘?在治療方面更加棘手,且預后差,臨床死亡率高。以往對于這一類腦出血多是采用大骨瓣減壓術聯合顱骨修補術治療,但該術式的操作時間長,容易損傷正常腦組織,且多次手術增加了并發(fā)癥發(fā)生率,治療費用也比較高[2]。近年來有研究提出,微創(chuàng)多靶點穿刺治療基底節(jié)腦出血安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少,更適合于該病的治療[3]。也有研究認為,在手術同時還應該重視并做好病人的顱內壓動態(tài)監(jiān)測,以保證手術效果,促進術后恢復[4]。但對于顱內壓動態(tài)監(jiān)測聯合多靶點穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床報道較少,本研究結合實例,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入醫(yī)院神經外科2015年10月至2017年10月收治的基底節(jié)區(qū)腦出血病人84例。(1)納入標準:符合高血壓腦出血的診斷標準[5];出血位于大腦的基底神經節(jié);出血量為40 mL以上;就診時間距發(fā)病時間不超過24 h,同意進行手術,治療方案經過病人一級親屬同意;入院時存在一定程度的意識障礙,格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤13分。(2)排除標準:合并心、腦、肝、腎、血液系統等嚴重功能障礙;顱內腫瘤、顱腦外傷、血管變性、動脈瘤等因素所致腦出血;病情進展迅速,就診時已發(fā)生腦疝;存在相關手術禁忌證,如有卒中史、顱內出血等影響本次研究的顱腦疾病史;病人或病人家屬不能良好配合;研究中途退出。本次研究經醫(yī)院倫理委員會的討論并批準實施。

將收治的84例隨機分為試驗組和對照組,每組42例。對照組中男24例,女18例,年齡53～76歲,平均(61.80±5.37)歲;出血量44～86 mL,平均(54.20±7.64)mL。試驗組中男23例,女19例,年齡55～75歲,平均(62.50±6.02)歲;出血量40～88 mL,平均(56.10±8.13)mL。2組病人術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法:對照組病人采用大骨瓣減壓術聯合顱骨修補術治療。行額顳“反問號”形切口,在顯微鏡觀察下分離外側裂約2 cm,對高顱內壓者先穿刺抽出部分血腫再分離骨瓣。在無血管區(qū)實施腦組織切開,進入血腫腔后對血腫予以清除。大骨瓣減壓術后再行早期顱骨修補術。試驗組病人則采用顱內壓動態(tài)監(jiān)測下多靶點穿刺治療。(1)多靶點穿刺:氣管插管全身麻醉狀態(tài)下行多靶點穿刺,靶點數量根據出血量的大小、血腫形狀來決定,通常設計為2～4個靶點。對于距離額部比較近,位于基底節(jié)區(qū)前部(如殼核部或尾狀核頭部)的出血,于額顳部行多靶點穿刺;對于距離皮層比較近,位于顳部的出血,分別在血腫前后1/3處行雙靶點穿刺;若病人血腫已經破入腦室,靶點穿刺同時還應該對病人實施側腦室額角外引流。血腫腔穿刺后電凝穿刺點。(2)顱內壓動態(tài)監(jiān)測及引流:完成多靶點穿刺后,將美國強生公司生產的柯德曼Codman有創(chuàng)顱內壓監(jiān)護儀監(jiān)測探頭由病人對側側腦室前角置入,將其與MICROSRTMICP傳導器相連接,確保顱內壓控制在20 mmHg及以下,實施血腫抽吸引流術。抽吸引流時要實時觀察引流液情況,若發(fā)現抽出白色腦組織或新鮮出血,需及時對引流管進行調整。抽吸完成后于血腫腔內注入生理鹽水,以維持腔內壓力,避免再出血。(3)術后監(jiān)測及降顱內壓治療:術后對顱內壓持續(xù)進行監(jiān)測,按照動態(tài)監(jiān)測指標做好術后干預處理,根據病人手術后顱內壓增高指數將其分為輕度、中度與重度增高,顱內壓維持20 mmHg及以上超過5 min時,要及時降低病人顱內壓。其中,輕度顱內壓增高者予以體位調整、預防腦血管痙攣、改善微循環(huán)、緩解電解質紊亂、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛以及營養(yǎng)支持等對癥處理;對中度顱內壓增高者,進行脫水治療,若顱內壓仍升高,要進行頭部CT的復查。發(fā)生再次出血者需再開顱進行血腫清除或采用其他措施處理;重度顱內壓增高者在腦室外引流、機械通氣、脫水等治療的同時可適當進行冰機降溫、過度通氣或再次手術減壓治療。術后合理應用尿激酶血腫腔灌注溶解血凝塊,并行CT復查顱內血腫量,若殘留血腫占總血腫量的15%左右,進行24 h的夾閉引流,并持續(xù)監(jiān)測顱內壓,當病人顱內壓下降至20 mmHg以下且狀態(tài)穩(wěn)定時,移除引流管[6-7]。

1.2.2 術后處理:2組病人在術后均入重癥監(jiān)護病房,嚴密監(jiān)測瞳孔和生命體征變化,根據病人的術后反應實施對癥干預。

1.3 觀察指標 對病人近期療效(術后3 d、7 d)及遠期療效(術后3個月)進行觀察。近期療效主要評估病人的血腫清除率、引流時間、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、氧自由基與過氧化脂質等。

1.3.1 血腫清除率:血腫清除率=(CT術前評估出血總量-術后血腫殘余量)/CT術前評估量×100%。

1.3.2 GCS評分:GCS量表包括對病人肢體反應、睜眼情況、語言能力的評估,總評分為3～14分,評分越高，昏迷程度越輕。

1.3.3 氧自由基與過氧化脂質檢測:分別在術后3 d、7 d于病人清晨空腹狀態(tài)下采肘靜脈血,應用比色法檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-px)的水平。

1.3.4 療效評估：術后3個月,應用日常生活活動能力量表(ADL)、格拉斯哥結局量表(GOS)對病人的遠期療效進行評估,同時統計病人術后住院及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。(1) ADL評分:該量表應用Ⅰ～Ⅴ級評估法,評級越低則代表病人的治療效果越佳,Ⅰ～Ⅲ級代表治療效果優(yōu)良。(2) GOS評分采用1～5分,評分越高則代表病人術后的正常生活能力越強,3～5分代表結局優(yōu)良。

2 結果

2.1 2組近期療效比較 試驗組術后血腫清除率、GCS評分均高于對照組,而引流時間則明顯低于對照組,2組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組實驗室檢測指標比較 試驗組術后3 d、7 d血清SOD和GSH-px水平均高于對照組, MDA水平低于對照組,2組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組遠期療效指標比較 術后3個月,試驗組ADL和GOS評估結果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組近期療效比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表2 2組術后血清氧自由基與過氧化脂質指標比較

注:與對照組比較,*P<0.05

表3 2組遠期療效比較(n,n=42)

注:與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪期間,試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率(16.67%)明顯低于對照組(45.24%),差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

大骨瓣減壓術屬于傳統術式,在臨床上的應用比較成熟且廣泛,該術式術野大,能在直視下手術,血腫清除效果佳,對腦組織的損害較輕,但其對頭皮及顱骨的損傷較為嚴重,術后容易發(fā)生并發(fā)癥。但老年人對于大骨瓣減壓術的耐受度較差。從促進手術安全性,提高預后質量,降低致殘致死率方面考慮,選用大骨瓣減壓術并不是十分理想[8]。采用多靶點穿刺術治療基底節(jié)區(qū)腦出血成為越來越多病人的首選。本研究分別納入了42例實施大骨瓣減壓術與42例實施顱內壓動態(tài)監(jiān)測多靶點穿刺術治療的基底節(jié)區(qū)腦出血病人資料進行研究。

2組術后近期療效分析,與對照組相比,試驗組術后第3天、第7天GCS評分較高,血腫清除效果較好,導管引流時間明顯縮短,顯示了顱內壓監(jiān)測聯合微創(chuàng)的多靶點穿刺手術治療該病的優(yōu)勢。多靶點穿刺引流是在立體定向CT準確定位下所實施的血腫清除手術,該術式不論血腫體積大小、形狀規(guī)則與否,均能準確定位穿刺引流,在血腫量>40 mL,手術難度較大的腦出血中仍有明顯的應用優(yōu)勢,且采用多靶點多管引流方式,不僅有效縮短了血腫引流時間,提高了血腫清除率,還能減少顱內感染等[9]。再者,聯合應用顱內壓動態(tài)監(jiān)測,能實時觀察病人顱內壓真實情況,不僅更利于手術的順利、安全開展,還有助于對術后病情變化的早期干預處理,尤其對于身體機能較弱,耐受度差的老年病人更為適用。

此外,有報道稱氧自由基和脂質過氧化物參與腦血管病的病理生理過程,這也是導致腦出血繼發(fā)性損害的重要原因。因此在對此類疾病的治療方面,應該遵循降低氧自由基產生,加快自由基清除的原則,而監(jiān)測上述物質在腦血管疾病中的變化與進展也顯得十分重要。目前臨床研究中鮮有報道基底節(jié)區(qū)腦出血手術治療病人的氧自由基與過氧化脂質指標變化,本研究對病人血清MDA、SOD以及GSH-px的表達水平進行了測定。其中,MDA作為自由基質過氧化產物,其水平上升預示病人腦損傷程度加重,而SOD與GSH-px均屬于清除自由基的重要酶類,其水平升高代表對自由基的清除效果顯著[10]。通過本次觀察發(fā)現,在術后3 d與7 d,與對照組相比,試驗組病人血清MDA水平下降,SOD與GSH-px水平明顯上升。究其原因,可能是由于多靶點穿刺手術的安全性較高,且對血腫的清除率高,能有效改善血腫占位效應對腦組織造成的損傷,更有利于術后恢復。進一步提示顱內壓動態(tài)監(jiān)測下多靶點穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血能更好地降低病人氧自由基水平,加快腦組織修復,有效提升近期療效。

研究還以3個月為隨訪期限,觀察2組病人的遠期療效,結果顯示實施顱內壓動態(tài)監(jiān)測下多靶點穿刺的試驗組遠期療效更佳,而且術后的并發(fā)癥更低。由此可見,對基底節(jié)區(qū)病人采用安全、有效、微創(chuàng)的多靶點穿刺血腫清除術,以及通過顱內壓的實時監(jiān)測了解病情變化并及時干預處理,是提高病人近遠期療效,降低惡性并發(fā)癥,提升術后生存質量的最新途徑,其應用價值已明顯超過大骨瓣減壓術。

綜上,顱內壓動態(tài)監(jiān)測下多靶點穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血,具有手術創(chuàng)傷小,安全性高,可實時動態(tài)觀察病情,促進術后恢復等優(yōu)勢,更有利于臨床應用。