糖尿病足是糖尿病主要慢性并發(fā)癥之一,可累及病人神經(jīng)、血管及皮膚等組織,以下肢感染、足部深部組織損傷及潰瘍?yōu)橹饕攸c(diǎn)[1]。流行病學(xué)報(bào)道顯示,約10%～25%糖尿病病人可進(jìn)展出現(xiàn)足部潰瘍,此類(lèi)創(chuàng)面往往難以愈合,如未及時(shí)控制可導(dǎo)致壞死癥狀加重,截肢發(fā)生率居高不下[2]。以往糖尿病足潰瘍治療多采用清創(chuàng)、高壓氧及表皮生長(zhǎng)因子外洗等治療措施,可在一定程度上延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量,但存在潰瘍愈合慢、隨訪復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題,難以滿足臨床需要[3]。近年來(lái)以磺胺嘧啶銀為代表的醫(yī)用敷料被逐漸應(yīng)用于慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)治療,并取得令人滿意的效果[4]。本文旨在探討磺胺嘧啶銀輔助高壓氧治療對(duì)老年糖尿病足潰瘍病人近期療效、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及復(fù)發(fā)率的影響,為臨床治療方案選擇提供相應(yīng)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年3月至2017年3月收治的老年糖尿病足潰瘍病人共130例,以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組65例。對(duì)照組男39例,女26例,年齡65～78歲,平均(72.10±6.78)歲;病程1～6年,平均(3.61±0.95)年;根據(jù)Wanger分級(jí)劃分,Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)25例;觀察組男38例,女27例,年齡67～80歲,平均(71.93±6.72)歲;病程1～6年,平均(3.60±0.98)年,根據(jù)Wanger分級(jí)劃分,Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)25例。2組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《糖尿病足診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)年齡≥65歲;(3)Wanger分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);(4)病人及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近4周應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑;(2)惡性腫瘤;(3)低蛋白血癥;(4)骨髓炎;(5)厭氧菌感染;(6)研究藥物過(guò)敏;(7)重要臟器功能障礙;(8)臨床資料不全。

1.2 治療方法 2組病人入院后均行常規(guī)對(duì)癥干預(yù),口服降糖藥物或使用胰島素以維持良好血糖水平,其中空腹血糖(FBG)、餐后2 h 血糖(2hPBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)分別控制在3.9～6.7 mmol/L、7.2～10.0 mmol/L和<7%;同時(shí)給予高壓氧治療,設(shè)置表壓為0. 1 MPa,加壓20～25 min后行面罩吸氧60 min,吸氧期間休息10 min,改為艙內(nèi)空氣吸入,減壓20～25 min,每天1次，7 d為1個(gè)療程,每個(gè)療程中間隔1 d,共行3個(gè)療程。對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液(珠海億勝生物制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字S10980077,規(guī)格63000 IU/15 mL)外用,即創(chuàng)面清創(chuàng)完成后予表面噴灑,每天1次;觀察組病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用磺胺嘧啶銀敷料[法國(guó)]LABORATOIRES URGO生產(chǎn),國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3644653號(hào),規(guī)格10 cm×12 cm〗輔助治療。創(chuàng)面清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面面積裁剪敷料至合適面積,使其與創(chuàng)面充分接觸,換藥初期每日更換1次,如潰瘍面肉芽新鮮和滲出減少時(shí)則改為2～3 d更換1次,如滲出較多則隨時(shí)更換。2組病人治療時(shí)間均為30 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀評(píng)分依據(jù)《糖尿病足診治指南》[5]計(jì)算,包括病灶范圍、顏色、腫脹、疼痛及發(fā)熱,分值為0～3分,分值越高提示癥狀越嚴(yán)重;(2)足背動(dòng)脈血流速度檢測(cè)采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)Logiq 7型彩色多普勒超聲診斷儀,計(jì)算踝臂血壓指數(shù);(3)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)采用美國(guó)Noraxon 公司生產(chǎn)AB100型肌電儀;(4)潰瘍長(zhǎng)徑和短徑計(jì)算采用NIH ImageJ version 1. 46圖像分析軟件;(5) 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、糖基化終產(chǎn)物(AGEs)水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法,試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供;(6)隨訪6個(gè)月記錄病人復(fù)發(fā)例數(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：潰瘍創(chuàng)面基本愈合,形成痂皮或瘢痕;有效:潰瘍創(chuàng)面分泌物減少,可見(jiàn)部分肉芽形成,創(chuàng)面縮小超過(guò)基線水平2/3;無(wú)效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,2組比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分表示,2組比較采用卡方檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組近期療效比較 觀察組治療的總有效率為93.85%,顯著優(yōu)于對(duì)照組的75.38%(P<0.05)。

2.2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 2組治療前臨床癥狀評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.05),觀察組治療后與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較分, n=65)

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.3 2組治療前后足背動(dòng)脈血流速度、踝臂血壓指數(shù)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 2組治療前足背動(dòng)脈血流速度、踝臂血壓指數(shù)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后均較治療前顯著提高(P<0.05),2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后足背動(dòng)脈血流速度、踝臂血壓指數(shù)及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.4 2組病人治療前后潰瘍長(zhǎng)徑和短徑比較 治療前2組潰瘍長(zhǎng)徑和短徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后潰瘍長(zhǎng)徑和短徑均較治療前明顯縮短(P<0.05),且觀察組較對(duì)照組縮短更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后潰瘍長(zhǎng)徑和短徑水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.5 2組治療前后TNF-α、IL-6及AGEs水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6及AGEs水平均顯著低于治療前(P<0.05),且觀察組較對(duì)照組降低更多(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后TNF-α、IL-6及AGEs水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

2.6 2組病人隨訪復(fù)發(fā)率比較 觀察組隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例,對(duì)照組復(fù)發(fā)6例(9.23%),觀察組隨訪復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

糖尿病足是指因長(zhǎng)時(shí)間高血糖狀態(tài)誘發(fā)足部程度不一的神經(jīng)和末梢血管病變,進(jìn)而導(dǎo)致下肢慢性感染、深部組織損傷及潰瘍形成。已有研究顯示,周?chē)窠?jīng)病變、血管病變及慢性感染等多種因素共同作用是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍形成主要機(jī)制;糖尿病病人往往存在下肢動(dòng)脈硬化和血栓形成現(xiàn)象,微循環(huán)毛細(xì)血管基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞明顯增生,而血液黏稠度增加還可加重肢端缺血缺氧狀態(tài),最終引起難治性潰瘍創(chuàng)面發(fā)生。

3.1 高壓氧治療糖尿病足潰瘍?cè)砑安蛔?高壓氧是糖尿病足潰瘍治療常用手段之一,即通過(guò)高壓氧環(huán)境下提高組織血氧含量,減輕創(chuàng)面區(qū)域缺血缺氧損傷,進(jìn)而加快潰瘍愈合進(jìn)程[6]。組織血氧分壓提高能夠刺激創(chuàng)面成纖維細(xì)胞增生和毛細(xì)血管再生,抑制厭氧菌繁殖,進(jìn)而提高感染控制效果;此外其還能夠改善毛細(xì)血管通透性,降低局部水腫程度[7]。但大量臨床報(bào)道顯示,高壓氧基礎(chǔ)上輔助促創(chuàng)面藥物外用在提高糖尿病足潰瘍病人臨床療效方面存在明顯個(gè)體差異,且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～15%[8]。

3.2 磺胺嘧啶銀敷料治療糖尿病足潰瘍?cè)?磺胺嘧啶銀敷料所用膠體網(wǎng)孔不易變形,有助于避免創(chuàng)面周?chē)M織浸漬或肉芽組織穿透,提高局部機(jī)械應(yīng)力耐受性;以其包裹引流管還可避免側(cè)孔堵塞,保證換藥時(shí)能夠完整取出,降低敷料殘留風(fēng)險(xiǎn),從而達(dá)到減輕病人疼痛水平、降低創(chuàng)面出血量及加速肉芽組織形成的目的[9];而磺胺嘧啶銀則具有廣譜抗革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌作用,尤其對(duì)金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌抑殺作用良好[10];同時(shí)水膠體顆粒與創(chuàng)面分泌物接觸后能夠形成水凝膠,并進(jìn)一步與凡士林相互作用形成脂質(zhì)水膠體接觸界面,最終形成有利于傷口愈合的濕性環(huán)境[11]。

3.3 高壓氧聯(lián)合磺胺嘧啶銀敷料治療糖尿病足潰瘍療效 本次研究中,觀察組治療后臨床癥狀評(píng)分、足背動(dòng)脈血流速度、踝臂血壓指數(shù)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、潰瘍長(zhǎng)徑和短徑均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),證實(shí)加用磺胺嘧啶銀敷料在緩解老年糖尿病足潰瘍病人相關(guān)癥狀體征,促進(jìn)創(chuàng)面愈合及改善足部病變程度方面具有優(yōu)勢(shì);觀察組病人治療后TNF-α、IL-6及AGEs水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機(jī)制所在。已有研究顯示,糖尿病足潰瘍創(chuàng)面感染過(guò)程中病原菌侵襲導(dǎo)致機(jī)體吞噬細(xì)胞活化,炎癥細(xì)胞因子大量釋放,能夠?qū)е聶C(jī)體長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài),影響創(chuàng)面愈合進(jìn)程[12]];其中TNF-α和IL-6水平已被證實(shí)與表皮細(xì)胞增殖修復(fù)速率及創(chuàng)面愈合效果呈明顯負(fù)相關(guān)。而AGEs已被證實(shí)可間接誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子合成分泌,加重機(jī)體炎癥反應(yīng)水平;其在內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)沉積可導(dǎo)致生長(zhǎng)因子糖基化和合成能力降低;而生長(zhǎng)因子缺乏被認(rèn)為是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍創(chuàng)面難以愈合重要影響因素之一[13]。同時(shí)觀察組病人隨訪復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),則進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合外用藥物方案輔助應(yīng)用有助于降低老年糖尿病足潰瘍病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述,聯(lián)合外用藥物方案輔助高壓氧治療老年糖尿病足潰瘍可有效改善足部循環(huán)狀態(tài)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,促進(jìn)潰瘍縮小,下調(diào)TNF-α、IL-6及AGEs水平,并有助于降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。