隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年病人數(shù)量也明顯增加,而由于老年病人常合并多種慢性疾病,加之身體功能的衰退,其術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction,POCD)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也較非老年病人明顯增加[1-2]。現(xiàn)有的報(bào)道主要關(guān)注手術(shù)、麻醉以及疾病史與病人發(fā)生POCD的關(guān)系[2-3],本研究旨在探討老年病人髖關(guān)節(jié)置換后POCD的發(fā)生情況及人格對(duì)POCD的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年1月至2017年10月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人158例為研究對(duì)象,病人的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí),男53例,女105例,年齡60～83歲,平均(68.61±12.15)歲。所有病人均自愿參加本研究且知情同意,本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):自身有神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病者;術(shù)前具有認(rèn)知功能障礙的病人;服用鎮(zhèn)靜及抗抑郁藥物的病人;不能配合本研究順利進(jìn)行的病人。

1.2 研究方法 所有病人均在全身麻醉下由我院同一組手術(shù)醫(yī)師行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù),158例病人中行全髖置換術(shù)130例(82.28%),行半髖置換術(shù)28例(17.72%)。由我院麻醉科同一組醫(yī)護(hù)人員收集病人的相關(guān)臨床病歷資料,包括:年齡、性別、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(根據(jù)吸引器及紗布等情況計(jì)算)、病人自身合并癥情況、術(shù)中低血壓(術(shù)中血壓下降幅度超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%)、術(shù)前抑郁狀況(Beck抑郁自評(píng)量表)、人格維度等方面的情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 POCD的診斷標(biāo)準(zhǔn):使用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)來對(duì)病人進(jìn)行POCD評(píng)價(jià),病人在術(shù)前1 d的MMSE評(píng)分與手術(shù)后的任何一天(術(shù)后1、3、5 d分別進(jìn)行MMSE評(píng)分)評(píng)分差值≥3分,即可以診斷病人存在POCD[3]。

1.3.2 人格評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):所有病人在術(shù)前1 d由同一組心理醫(yī)師進(jìn)行人格維度評(píng)定,人格維度的評(píng)價(jià)采用艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ),其包括精神質(zhì)(P)、內(nèi)外向(E)、神經(jīng)質(zhì)(N)及掩飾(L)等部分,根據(jù)病人的量表得分算出粗分,然后再根據(jù)病人的性別和年齡標(biāo)準(zhǔn)常模計(jì)算出其標(biāo)準(zhǔn)T分。見表1。

表1 不同維度的得分對(duì)應(yīng)的人格情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),多因素分析使用Logistic回歸分析(條件后退法),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD發(fā)生的單因素分析 158例老年髖關(guān)節(jié)置換病人中,有34例(21.52%)病人發(fā)生POCD。

POCD組及非POCD組在年齡、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、術(shù)前抑郁、術(shù)中低血壓時(shí)間≥10 min、P等級(jí)、E等級(jí)及N等級(jí)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而在性別及L等級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 影響老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD發(fā)生的單因素分析

2.2 影響老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD發(fā)生的多因素Logistic分析 選取單因素分析有意義的年齡、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、術(shù)前抑郁、術(shù)中低血壓時(shí)間≥10 min、P等級(jí)>56.7分、E等級(jí)>56.7分及N等級(jí)>56.7分等12個(gè)變量進(jìn)行Logistic回歸分析(剔除標(biāo)準(zhǔn)是0.10,入選標(biāo)準(zhǔn)是0.05),結(jié)果顯示,年齡≥70歲、術(shù)中出血量≥400 mL、合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)前抑郁、術(shù)中低血壓時(shí)間≥10 min、E等級(jí)>56.7分及N等級(jí)>56.7分是老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),見表3。

3 討論

POCD是手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥,病人在手術(shù)前的認(rèn)知功能和精神均正常,而在手術(shù)后發(fā)生記憶的改變、精神的錯(cuò)亂,其發(fā)生機(jī)制尚不明確,和麻醉、手術(shù)、病人以及術(shù)后等因素關(guān)系密切[5-6]。Monk等[7]通過對(duì)老年非心臟手術(shù)病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),其POCD的發(fā)生率為 41.4%,Silbert等[8]報(bào)道的歐美地區(qū)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人POCD發(fā)生率是8.3%～27.8%,本研究中, POCD的發(fā)生率為21.52%,這和Silbert的報(bào)道基本相似。老年人年齡越大,自身身體機(jī)能越差,腦血管的血流調(diào)控能力越差,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力下降更明顯,POCD就更容易發(fā)生。術(shù)中出血量較大的病人,可能是由于自身凝血機(jī)制不好或手術(shù)操作損傷較大,術(shù)后繼續(xù)出血的可能性較大,容易造成腦組織的缺血缺氧,損傷大腦的記憶單元,導(dǎo)致POCD的發(fā)生。Hudetz等[9]通過對(duì)合并高血壓及胰島素抵抗的病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),其POCD發(fā)生率較高,本研究調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)合并高血壓或糖尿病的病人POCD發(fā)生率較高。術(shù)前抑郁的病人情緒相對(duì)低落,加之手術(shù)造成的恐懼及其他不適,術(shù)后更易出現(xiàn)木訥、寡言少語等POCD的表現(xiàn)。手術(shù)過程中,較長時(shí)間的血壓偏低,容易導(dǎo)致病人的大腦供血不足,腦組織功能區(qū)缺血缺氧,進(jìn)而對(duì)其術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響。

表3 影響老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD發(fā)生的多因素Logistic分析

E等級(jí)分?jǐn)?shù)越高的病人,表現(xiàn)為情感沖動(dòng)的特點(diǎn),性格也較外向,情緒穩(wěn)定性也相對(duì)較差,而等級(jí)較低的病人情緒相對(duì)穩(wěn)定。E等級(jí)分?jǐn)?shù)越高的病人,常喜歡追求一定的刺激,對(duì)事物的變化有著較大的情感反應(yīng),手術(shù)作為一個(gè)強(qiáng)烈的刺激源,人體在應(yīng)激狀態(tài)下容易發(fā)生交感-腎上腺系統(tǒng)活性上升,而增多的腎上腺素能夠使病人的腦血管痙攣,病人的大腦發(fā)生缺血和缺氧,最終發(fā)生POCD。N等級(jí)較高的病人容易出現(xiàn)負(fù)性情緒,表現(xiàn)為焦慮、抑郁的情緒,病人對(duì)事物的認(rèn)知態(tài)度容易出現(xiàn)誤解,最終導(dǎo)致POCD的發(fā)生。E等級(jí)及N等級(jí)較高的病人主要表現(xiàn)為A型性格,這類人遇事容易激動(dòng)且脾氣爆烈,其信心不足,情緒低下,心理承受能力相對(duì)常人較差,交感神經(jīng)受到興奮,體內(nèi)相關(guān)激素分泌失調(diào),腦神經(jīng)功能受到不同程度的損害,這可能是其發(fā)生POCD的主要原因[10]。

本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):年齡≥70歲、術(shù)中出血量≥400 mL、合并高血壓、合并糖尿病、術(shù)前抑郁、術(shù)中低血壓時(shí)間≥10 min,較高的E等級(jí)及N等級(jí)是老年髖關(guān)節(jié)置換病人POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。對(duì)于年齡較大的病人,麻醉醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到高齡病人發(fā)生POCD的可能性,并予以重視,針對(duì)其合并的相關(guān)并發(fā)癥做好預(yù)防和干預(yù)工作。術(shù)中出血較多的病人,術(shù)中應(yīng)及時(shí)查血?dú)?根據(jù)相關(guān)結(jié)果補(bǔ)充血容量和加快輸液,以防腦部供血不足;合并高血壓和糖尿病的病人,應(yīng)在術(shù)前做好血壓和血糖的控制,術(shù)中要加強(qiáng)血壓和血糖的監(jiān)測和管理;術(shù)前抑郁的病人,應(yīng)由專門的醫(yī)護(hù)人員做好心理疏導(dǎo)和干預(yù)工作;在手術(shù)過程中,麻醉醫(yī)生應(yīng)高度重視低血壓帶來的危害,術(shù)中結(jié)合病人的情況綜合判斷,通過減淺麻醉、輸血、補(bǔ)液或使用血管活性藥物等措施來使病人的血壓值維持在合理的水平;對(duì)于神經(jīng)質(zhì)傾向和性格外向的病人,應(yīng)由專門的心理科醫(yī)生在術(shù)前和術(shù)后實(shí)施針對(duì)性的心理干預(yù)及治療。