維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎臟病病人應(yīng)用最為普遍的治療方式,約占透析治療的90%[1]。血液透析雖可提高病人長期生存率,但有其局限性,病人在接受治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)新的軀體不適癥狀如疲乏、疼痛、抑郁等,其中疲乏是常見、困擾最嚴(yán)重且易被忽視的癥狀[2]。疲乏可增加心血管病死率及住院率,影響病人的生活質(zhì)量及預(yù)后[3-4]。但在臨床中發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)務(wù)人員及病人本人未給予足夠的重視,本文旨在了解MHD病人疲乏現(xiàn)狀,并分析探討其相關(guān)影響因素,為以后制定及實(shí)施具有針對(duì)性、個(gè)性化的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用整群抽樣方法,選取南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院血液透析室2016年10～12月門診的MHD病人,納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)血液透析期病人[5];(2) 語言表達(dá)清楚,無精神疾病和認(rèn)知功能障礙;(3) 年齡18～85周歲;(4) 透析方案穩(wěn)定,透析齡≥3個(gè)月;(5) 自愿參加調(diào)查并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者,如:嚴(yán)重感染、消化道出血、心力衰竭、惡性腫瘤等;(2) 轉(zhuǎn)腹膜透析、腎移植的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表:調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì),包括人口社會(huì)學(xué)及疾病相關(guān)資料。人口社會(huì)學(xué)資料包括:性別、年齡、家庭平均月收入、付費(fèi)方式、文化程度、工作、婚姻。疾病相關(guān)資料包括:透析前血壓、血管通路、透析齡、每周透析時(shí)間。

1.2.2 Piper疲乏修訂量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)：用于評(píng)估病人疲乏程度,該量表由Piper制定,為多維性普適量表。量表含4個(gè)維度,包括22個(gè)條目。4個(gè)維度分別為:行為維度(6個(gè)條目)、情感維度(5個(gè)條目)、感知維度(5個(gè)條目)、認(rèn)知維度(6個(gè)條目)。各條目評(píng)分為0～10分,各維度得分為相關(guān)條目的均分,疲乏總分為4個(gè)維度的均分,分值越高代表疲乏程度越嚴(yán)重。疲乏程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0表示無疲乏,1～3分表示輕度疲乏,4～6分表示中度疲乏, 6分以上代表重度疲乏。該量表具有較好的信效度,可用于血液透析病人[6],研究中4個(gè)維度的Cronbach’sα為0.802～0.895。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:全段甲狀旁腺激素、血紅蛋白、血鈣及血磷。

1.3 資料收集方法 采用問卷調(diào)查法,由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語,解釋調(diào)查目的和填寫注意事項(xiàng)。問卷由調(diào)查對(duì)象自評(píng)完成,閱讀有困難時(shí),調(diào)查員向其逐項(xiàng)解釋。問卷當(dāng)場收回,當(dāng)一張問卷出現(xiàn)一題多選及多題未答情況,視作無效問卷。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)從同期病歷中查閱。本次調(diào)查共計(jì)發(fā)放110份問卷,有效問卷102份,有效回收率為92.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫,雙錄雙輸錄入數(shù)據(jù),使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。分類變量資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,MHD病人疲乏得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)和方差分析。采用相關(guān)分析和線性回歸分析探討MHD病人疲乏的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 MHD病人疲乏現(xiàn)狀 研究結(jié)果顯示102例MHD病人疲乏發(fā)生率為78.4%,疲乏總分為(3.82±1.97)分,疲乏程度處于中度水平,表明多數(shù)病人疲乏狀況不理想。4個(gè)維度中:行為維度(3.93±2.43)分、情感維度(3.35±2.04)分、感知維度(4.24±2.38)分、認(rèn)知疲乏(3.78±2.07)分。將Piper疲乏修訂量表各條目得分進(jìn)行排序,最高的5個(gè)條目見表1。

表1 MHD病人疲乏得分最高的5個(gè)條目分，n=102)

2.2 影響MHD病人疲乏現(xiàn)狀的單因素分析 單因素分析顯示不同年齡、婚姻狀況、家庭平均月收入、每周透析時(shí)間的MHD病人疲乏得分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。Pearson相關(guān)性分析顯示,血鈣、全段甲狀旁腺激素不同的病人疲乏得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表3。

表2 不同特征MHD病人疲乏得分比較(n=102)

表3 MHD病人疲乏影響因素單因素分析

注:*P<0.05

2.4 影響MHD病人疲乏現(xiàn)狀的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量定為自變量,疲乏總分為因變量,進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示:年齡、每周透析時(shí)間、血鈣是影響MHD病人疲乏得分的因素,見表4。

表4 MHD病人疲乏線性回歸分析結(jié)果

注:F=9.515,P=0.000;決定系數(shù)R2=0.226,調(diào)整后R2=0.202

3 討論

3.1 MHD病人疲乏現(xiàn)狀 本研究的102例MHD病人疲乏現(xiàn)狀不理想,發(fā)生率為78.4%,整體呈中度疲乏。其結(jié)果與其他研究報(bào)道結(jié)果相似[7-8],表明MHD病人疲乏現(xiàn)象很普遍,大多存在中度疲乏。MHD病人疲乏的發(fā)病機(jī)制尚未定論,有學(xué)者認(rèn)為MHD病人疲乏的發(fā)生與疾病本身、血液透析、社會(huì)客觀因素及個(gè)體自身因素密切相關(guān)[9]。MHD病人長期接受透析治療,需要服用多種藥物、嚴(yán)格的飲食控制、承受透析相關(guān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等,這些都容易造成病人產(chǎn)生疲乏。

本研究結(jié)果中疲乏4個(gè)維度得分由高至低排序?yàn)?感知維度、行為維度、認(rèn)知維度、情感維度。其結(jié)果與王新美等[10]研究結(jié)果相符,表明MHD病人疲乏在感知、行為維度方面較嚴(yán)重。

感知維度是形容現(xiàn)在對(duì)疲乏的感受,身體強(qiáng)壯→身體虛弱、清醒→有睡意、有沖勁→懶洋洋、有精神→疲倦、有活力→無活力等主觀感覺。盡管感知活動(dòng)與心理密切聯(lián)系,但是不能排除生理因素,比如大多數(shù)MHD病人存在貧血現(xiàn)象,而貧血易造成機(jī)體缺氧,進(jìn)而引起多器官功能受損,容易引起病人產(chǎn)生疲乏[11]。

行為維度是評(píng)價(jià)現(xiàn)在感到的疲乏對(duì)個(gè)體工作或?qū)W習(xí)、探望朋友或與朋友的社交活動(dòng)、性生活、做自己喜歡的事的影響程度以及疲乏的密度、嚴(yán)重性和帶來憂慮的程度。一方面疾病自身原因、血液透析治療、透析間期的飲食藥物控制容易造成行為疲乏,另一方面部分病人自我效能水平較低、病人角色強(qiáng)化,降低了病人的活動(dòng)能動(dòng)性,也容易造成行為疲乏。這與沈曉穎等[12]報(bào)道的MHD病人自我效能水平較低相一致。調(diào)查中很多MHD病人覺得“我都生這種病了,就應(yīng)該好好休息,盡量減少活動(dòng)!”,很多MHD病人家屬也覺得“他都生這種病了,病成這樣應(yīng)該讓他好好休息吧!”。這些心理活動(dòng)都會(huì)減低活動(dòng)能動(dòng)性,加重病人的行為疲乏。

3.2 MHD病人疲乏的影響因素

3.2.1 年齡:本研究結(jié)果顯示年齡是MHD病人疲乏的主要影響因素,表現(xiàn)為年齡越大,病人疲乏越嚴(yán)重。分析原因可能是MHD病人機(jī)體臟器功能隨著年齡的增長而逐漸減退,病人自理能力和社會(huì)活動(dòng)能力也會(huì)相應(yīng)降低,這些都會(huì)加重病人疲乏。也可能是MHD病人年齡越大,急慢性并發(fā)癥越多,醫(yī)療費(fèi)用也逐漸增加,易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,這些亦會(huì)加重病人疲乏。

3.2.2 血鈣:本研究結(jié)果顯示血鈣水平是MHD病人疲乏的主要影響因素,表現(xiàn)為血鈣越高,病人疲乏越嚴(yán)重。幾乎所有MHD病人都存在不同程度礦物質(zhì)和骨代謝紊亂,臨床治療以內(nèi)科藥物及外科手術(shù)治療為主,藥物主要包含活性維生素D及含鈣的磷結(jié)合劑,這些藥物均容易導(dǎo)致血鈣的升高[13]。礦物質(zhì)和骨代謝紊亂臨床可表現(xiàn)為骨軟化、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化及骨折等,給病人帶來諸多不適,且其活動(dòng)受到限致,影響病人生活,進(jìn)而產(chǎn)生疲乏。

3.2.3 每周透析時(shí)間:本研究結(jié)果顯示每周透析時(shí)間是MHD病人疲乏的主要影響因素,表現(xiàn)為每周透析時(shí)間越長,病人疲乏越嚴(yán)重。分析其原因可能為每周透析時(shí)間較少的病人仍有部分殘余腎功能相關(guān),殘余腎功能雖不足以維持生命,但它對(duì)病人體內(nèi)多余水分和毒素的清除、血壓的控制、營養(yǎng)的維持等仍有很大的作用,影響病人生存質(zhì)量[14]。有殘余腎功能的MHD病人,每周透析時(shí)間較短、透析相關(guān)費(fèi)用降低、透析間期無需嚴(yán)格的飲食控制等,這些都會(huì)減輕病人疲乏。

MHD病人疲乏整體狀況不理想,年齡、血鈣及每周透析時(shí)間影響病人疲乏。醫(yī)療人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年病人、礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的病人、每周透析時(shí)間較長的病人,盡早做好評(píng)估并采取積極的干預(yù)措施以減輕病人的疲乏程度。本研究為單中心橫斷面研究,由于時(shí)間和人力的限制,樣本量相對(duì)較少,希望后期研究者可采用多中心大樣本研究以提高樣本量的代表性。