張西強(qiáng)，宋明，李永文

（1.青海省西寧市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，青海 西寧 810005；2.首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100093）

高血壓腦出血（hypertensive in intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科常見的急性腦血管疾病之一，具有較高的致殘率與病死率，對(duì)人們的身體健康造成了嚴(yán)重威脅[1]。臨床上基底節(jié)區(qū)腦出血是最常見的出血部位，占70.0%左右[2]。HICH患者1個(gè)月病死率達(dá)22.0%～40.0%，僅有21.0%的患者早發(fā)病6個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)自理能力[3]。臨床上對(duì)于HICH的主要治療方式有保守治療與手術(shù)治療，對(duì)于出血量＞30 ml、出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[4]。傳統(tǒng)開顱去骨瓣血腫清除術(shù)是臨床上基底節(jié)區(qū)HICH最常用的治療方法，適用于各種不同病情，但基底節(jié)區(qū)位置臨近重要部位，開顱手術(shù)不可避免地對(duì)正常腦組織造成創(chuàng)傷[5]。神經(jīng)內(nèi)鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷輕微、出血量少和安全有效等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床上治療HICH的常用方法之一[6]。本研究旨在對(duì)比傳統(tǒng)開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療基底節(jié)區(qū)HICH患者中的療效與安全性，為其臨床治療提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般方法

研究對(duì)象為2016年1月-2017年12月于青海省西寧市第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療的86例基底節(jié)區(qū)HICH患者，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡組（40例）和開顱手術(shù)組（46例）。神經(jīng)內(nèi)鏡組中，男24例，女16例；平均（55.3±12.5）歲；基底節(jié)區(qū)出血部位左側(cè)18例，右側(cè)22例；平均血腫量（36.7±6.4）ml；手術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）（7.0±1.8）分。開顱手術(shù)組中，男28例，女18例；平均（54.2±11.0）歲；基底節(jié)區(qū)出血部位左側(cè)24例，右側(cè)22例；平均血腫量（37.4±6.8）ml；手術(shù)前GCS評(píng)分（7.4±2.0）分。兩組患者的基線臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于基底節(jié)區(qū)HICH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②出血量≥30 ml；③發(fā)病24 h之內(nèi)入院；④年齡＜70歲；⑤意識(shí)障礙程度為模糊至中度昏迷；⑥未發(fā)生腦疝；⑦患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于腦部創(chuàng)傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形等造成的出血；②伴有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；③伴有心肝腎功能不全的患者；④顱內(nèi)多發(fā)性出血。

1.3 方法

開顱手術(shù)組采用開顱血腫清除手術(shù)治療，應(yīng)用腦CT對(duì)血腫進(jìn)行定位，根據(jù)患者病情實(shí)施顳瓣、額顳瓣或者小骨窗開顱手術(shù)，分離側(cè)裂或者經(jīng)皮層造瘺到達(dá)血腫腔，將血腫清除，若存在活動(dòng)性出血給予電凝止血，根據(jù)患者實(shí)際腦壓改善情況選擇去骨瓣減壓手術(shù)或者復(fù)位骨瓣手術(shù)，血腫腔內(nèi)留置引流管。神經(jīng)內(nèi)鏡組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除手術(shù)治療，采用顱腦立體定位尺（大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）確定最大血腫層面的體表投影面，應(yīng)用腦CT對(duì)血腫進(jìn)行定位，作一長(zhǎng)度為4.0～5.0 cm的直切口，利用乳突撐開器將頭皮撐開，顱骨鉆孔，并以此為中心擴(kuò)大直徑至2.5～3.0 cm骨窗，切開硬膜，電凝并切開局部的腦皮層組織。根據(jù)血腫深度，將腦穿針緩慢置入血腫腔，輕輕吸出較軟的血腫后將腦穿針拔出，然后沿著穿刺通道將自制球囊緩慢旋入，球囊經(jīng)皮層多次緩慢擴(kuò)開2.0 cm腦組織皮層造瘺口，將長(zhǎng)為4.0～6.0 cm、直徑為18～20 mm的透明鞘管植入血腫腔，之后再利用弧形持夾器將透明鞘管的周定套頭夾住，通過螺紋將蛇形牽開器進(jìn)行連接，并將持夾器固定鎖緊。發(fā)現(xiàn)血腫之后用吸引器輕輕吸出清除的血腫，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)使用雙極電凝進(jìn)行止血，待止血完全后血腫腔四周內(nèi)壁外敷止血紗，血腫腔留置引流管，常規(guī)關(guān)閉顱骨。如果手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血?jiǎng)t立即轉(zhuǎn)為開顱血腫清除手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者皮膚切口大小、骨窗大小、皮層切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥、近期與遠(yuǎn)期療效、病死率。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。于術(shù)后1個(gè)月采用GCS預(yù)后評(píng)分量表對(duì)患者的近期療效進(jìn)行評(píng)估，得分5分判定為優(yōu)，4分判定為良，3分判定為中，2分判定為差，1分代表死亡；得分3～5分表示近期療效良好，得分1～2分表示近期療效較差[8]。于術(shù)后6個(gè)月采用Barthel指數(shù)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，得分5分判定為優(yōu)，患者恢復(fù)工作；4分判定為良，患者生活可以自理；3分判定為中，生活無法自理，無法自行走動(dòng)；2分判定為差，植物生存；1分代表死亡；得分3～5分表示遠(yuǎn)期療效良好，得分1～2分表示遠(yuǎn)期療效較差[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者手術(shù)情況比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者的皮膚切口大小、骨窗大小、皮層切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于開顱手術(shù)組（P＜0.01）；兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者術(shù)后并發(fā)癥比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，明顯低于開顱手術(shù)組的28.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者近期療效比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者近期療效良好率為90.0%，明顯高于開顱手術(shù)組的60.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

2.4 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者遠(yuǎn)期療效比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者遠(yuǎn)期療效良好率為92.5%，明顯高于開顱手術(shù)組的63.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表1 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia between the two groups （±s）

表1 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia between the two groups （±s）

組別 皮膚切口大小/cm骨窗大小/cm皮層切口大小/cm手術(shù)時(shí)間/h術(shù)中出血量/ml血腫清除率/%開顱手術(shù)組（n =46）24.0±4.360.1±11.62.5±0.53.9±0.7322.1±66.893.5±5.7神經(jīng)內(nèi)鏡組（n =40）5.6±1.112.8±2.51.0±0.31.0±0.385.4±16.687.3±6.9 t值15.0519.8411.0014.3812.191.48 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.104

表2 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia between the two groups n（%）

表4 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者遠(yuǎn)期療效比較 例（%）Table 4 Comparison of long-term efficacy in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage in basal ganglia between the two groups n（%）

2.5 兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者病死率比較

開顱手術(shù)組患者死亡3例，病死率6.5%；神經(jīng)內(nèi)鏡組患者死亡2例，病死率5.0%；兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.09，P=0.765）。

3 討論

HICH是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血的最常見原因，是血壓驟升引發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈破裂所致[8]。外科手術(shù)治療HICH的主要目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防一系列繼發(fā)性病理改變[9]。臨床上有1/3左右的患者在發(fā)病之后會(huì)出現(xiàn)惡化現(xiàn)象，其原因可能是血腫造成的急性神經(jīng)損傷，此外血腫會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[10]。有研究顯示，腦出血之后血腫造成的進(jìn)行性惡化可以在清除血腫之后發(fā)生可逆性的轉(zhuǎn)變[11]。傳統(tǒng)開顱清除血腫手術(shù)可以將血腫清除得較為徹底，但是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且血腫清除越徹底對(duì)血腫周圍組織及血管造成的損傷也越大，并發(fā)癥較多[12]。尋找一種更為有效、安全的手術(shù)方式對(duì)于HICH的治療更為重要。

近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，為基底節(jié)區(qū)HICH患者的外科治療提供了新選擇[13]。據(jù)報(bào)道[14]，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH手術(shù)視野清晰，可有效保護(hù)腦血管，減輕手術(shù)的侵襲性，降低腦組織損傷，使血腫清除更徹底，是HICH外科治療的理想方式。本研究結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者的皮膚切口大小、骨窗大小、皮層切口大小、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于開顱手術(shù)組；而兩組基底節(jié)區(qū)HICH患者血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示對(duì)比于開顱血腫清除手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)時(shí)間短，血腫清除率未降低。

基底節(jié)區(qū)HICH患者手術(shù)后并發(fā)癥主要有再出血、顱內(nèi)感染和肺部感染等。本研究結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%明顯低于開顱手術(shù)組的28.3%，主要原因?yàn)椋孩俨捎瞄_顱手術(shù)雖然血腫清除較徹底，但對(duì)血腫周圍組織及血管造成的損傷也較大，神經(jīng)內(nèi)鏡外科治療具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，創(chuàng)傷更??；②開顱手術(shù)使用外在光源，對(duì)于血腫位置較深的情況常存在光線不足的問題，而神經(jīng)內(nèi)鏡采用內(nèi)在光源，可將術(shù)野清晰地顯示在監(jiān)視器上，操作更為精確；③手術(shù)時(shí)間短，避免了創(chuàng)口的長(zhǎng)時(shí)間暴露，因而感染發(fā)生率降低[15]。

本研究結(jié)果顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者近期療效良好率為90.0%，明顯高于開顱手術(shù)組的60.9%；神經(jīng)內(nèi)鏡組基底節(jié)區(qū)HICH患者遠(yuǎn)期療效良好率為92.5%，明顯高于開顱手術(shù)組的63.0%。本研究表明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH近期與遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于開顱血腫清除手術(shù)，本結(jié)果與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短和血腫清除徹底等特點(diǎn)有密切關(guān)系。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)仍存在很大的不足：①與肉眼直視下的圖像不同，內(nèi)鏡顯示的二維圖像與“魚眼”效應(yīng)容易使術(shù)者產(chǎn)生錯(cuò)覺，因而對(duì)術(shù)者要求較高；②要求術(shù)者對(duì)腦部局部解剖結(jié)構(gòu)有深入了解，且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；③需要專業(yè)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合；④透明內(nèi)鏡的鏡鞘操作空間與角度仍受到一定程度的限制[16]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)HICH患者可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低出血量，提升近期與遠(yuǎn)期療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率。