朱寶福，薛建亭，王宇衛(wèi)

（山東省單縣中心醫(yī)院 耳鼻喉科，山東 菏澤 274300）

慢性鼻-鼻竇炎在臨床中可由多種因素導致，如遺傳、免疫、解剖異常和變應原刺激等。目前針對慢性鼻-鼻竇炎的治療方法有手術治療及非手術保守治療，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術是慢性鼻-鼻竇炎外科治療的首選方法[1]，本研究通過對比手術治療及非手術保守治療的療效，為臨床中慢性鼻-鼻竇炎的診療提供進一步數(shù)據(jù)支持。由于本病存在病程遷延不愈及治療后反復發(fā)作的特點[2]，故本研究中同時選取了血清學相關指標白細胞介素-5（interleukin 5，IL-5）、白細胞介素-12（interleukin 12，IL-12）、白細胞介素-17（interleukin 17，IL-17）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、高遷移率族蛋白-1（high mobility group protein B1，HMGB1）及人類軟骨糖蛋白39（human cartilage glycoprotein 39，HCGP-39）作為測定指標，探討其對慢性鼻-鼻竇炎治療的臨床價值，尋找新治療靶點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月-2017年2月于山東省單縣中心醫(yī)院耳鼻喉科收治確診的慢性鼻-鼻竇炎患者172例作為研究對象，隨機分為觀察組（86例）與對照組（86例）。所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。納入標準：①所有研究對象通過病史詢問、鼻鏡檢查以及鼻竇冠狀位CT掃描檢查確診為慢性鼻-鼻竇炎；②所有研究對象年齡為15～70歲。排除標準：①合并鼻過敏等呼吸道相關疾病的患者；②合并嚴重心肝腎及其他器官功能不全的患者；③合并內(nèi)分泌疾病的患者；④合并急慢性感染性疾病的患者；⑤合并惡性腫瘤的患者；⑥已接受全身類固醇激素治療的患者。兩組研究對象一般狀況中年齡、性別、病程及類型相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

觀察組研究對象入院確診后，予患者鼻內(nèi)鏡手術治療。術前1周予患者丙酸氟替卡松噴霧劑噴鼻治療（200μg/d）。采用全身麻醉，手術參照Messerk-linger術式，若合并鼻息肉則先摘除鼻息肉，并根據(jù)患者具體情況切除鉤突、暴露開放篩泡，開放前后組篩竇，并適當擴張其上頜竇自然口，開放額竇、蝶竇，清除竇內(nèi)病變組織，盡量保留各竇腔可逆性黏膜。術后根據(jù)患者鼻腔情況決定清理次數(shù)，以達到改善鼻腔引流并防止粘連的目的。對照組研究對象入院確診后，遵照2010年發(fā)布的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[3]給予患者標準的非手術治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料 分別收集兩組研究對象的年齡、性別、病程及類型等相關資料進行統(tǒng)計學分析，臨床資料搜集由本院耳鼻喉科專業(yè)醫(yī)師完成。

1.3.2 療效評價標準 ①主觀癥狀療效：主觀癥狀療效采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）進行評價。評價內(nèi)容包括鼻塞、嗅覺減退、鼻后滴漏、頭部脹痛以及全身不適感。總分為10分，分數(shù)越高病情越嚴重，大于5分則說明患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響；②客觀癥狀療效：客觀癥狀療效采用Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分進行評價，評價內(nèi)容包括息肉、水腫、鼻漏、瘢痕及結(jié)痂。總分為8分，每項分值為2分，無記為0分，輕度記為1分，重度記為2分。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.3 血清學指標 ①標本采集：所有研究對象于入院后治療前采集；觀察組在完成手術治療后，對照組在完成一個系統(tǒng)的療程以后，均于清晨空腹完成標本采集。所有標本離心后取上清液，置于-80℃超低溫冰箱保存待所有標本采集完畢一同進行相關指標的測定；②血清學指標檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1和HCGP-39水平，試劑盒均購自上海華大基因有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Pearson χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效評價比較

2.1.1 兩組患者VAS評分比較 治療前兩組VAS評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療1和3個月后觀察組VAS評分低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.1.2 兩組患者Lund-Kennedy評分比較 治療前兩組研究對象Lund-Kennedy評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療1和3個月后，觀察組Lund-Kennedy評分低于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組患者血清學指標水平比較

如表4所示，兩組患者治療前IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1及HCGP-39水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1及HCGP-39水平均較治療前有所降低，且治療后觀察組IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1及HCGP-39水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者VAS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者VAS評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS score between the two groups （score，±s）

組別 治療前 治療1個月后 治療3個月后觀察組（n =86）7.46±1.353.65±0.641.46±0.46對照組（n =86）7.51±1.284.12±0.722.34±0.52 t值0.932.742.94 P值0.3300.0100.000

表3 兩組患者Lund-Kennedy評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Lund-Kennedy score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者Lund-Kennedy評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of Lund-Kennedy score between the two groups （score，±s）

組別 治療前 治療1個月后 治療3個月后觀察組（n =86）5.38±0.752.36±0.611.51±0.31對照組（n =86）5.41±0.773.17±0.732.53±0.66 t值0.842.862.96 P值0.3700.0000.000

表4 兩組患者血清學指標水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the level of serological index between the two groups （±s）

表4 兩組患者血清學指標水平比較 （±s）Table 4 Comparison of the level of serological index between the two groups （±s）

治療前IL-5/（pg/ml）IL-12/（pg/ml）IL-17/（pg/ml）TNF-α/（pg/ml）HMGB1/（μg/L）HCGP-39/（ng/ml）觀察組（n =86）14.38±3.427.38±2.388.36±1.1722.37±5.6883.28±8.4748.28±6.27對照組（n =86）14.27±3.657.29±2.568.45±1.4323.44±5.2982.37±8.5249.46±6.98 t值0.870.910.750.770.850.81 P值0.3500.3400.4100.4000.3700.390組別治療后IL-5/（pg/ml）IL-12/（pg/ml）IL-17/（pg/ml）TNF-α/（pg/ml）HMGB1/（μg/L）HCGP-39/（ng/ml）觀察組（n =86）3.68±1.853.67±1.562.14±0.3711.34±3.4964.18±6.4821.38±4.58對照組（n =86）5.84±1.745.98±1.734.32±0.7614.81±4.3972.36±7.0128.34±4.18 t值2.882.972.953.012.942.84 P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000組別

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是指病程超過12周的鼻竇和鼻腔黏膜慢性炎癥。近年來隨著人們行為方式的改變以及空氣污染程度的加重，其發(fā)病率和患病率均呈上升趨勢[4]。慢性鼻-鼻竇炎可由包括遺傳、免疫、解剖異常、變應原刺激和細菌真菌感染等諸多致病因素導致[5]，細菌感染在其發(fā)病過程中不占主要的地位，目前慢性鼻-鼻竇炎的藥物治療多著重于抗炎，而非抗菌[6]。MORCOM等[7]提出慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔外側(cè)壁存在一個不穩(wěn)定的組織微環(huán)境，在誘導因子的作用下上皮細胞及腺細胞等分泌多種細胞因子，激活嗜酸性粒細胞，進而釋放炎性介質(zhì)。GREEN等[8]也提出嗜酸性粒細胞的細胞毒功能是鼻息肉上皮直接損傷的機制。鼻內(nèi)鏡鼻竇手術具有手術創(chuàng)傷小、操作簡便、可視性強和可保留患者可逆性的黏膜等優(yōu)點[9]。VAS評分和Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分可作為反映鼻竇炎病情嚴重程度以及范圍的可靠指標[10]。本研究選取VAS評分和Lund-Kennedy內(nèi)鏡評分作為研究中鼻內(nèi)鏡手術的療效評價標準，結(jié)果表明治療前兩組研究對象VAS評分及Lund-Kennedy評分相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療1和3個月后接受鼻內(nèi)鏡手術的患者VAS評分及Lund-Kennedy評分均低于接受非手術治療的患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明鼻內(nèi)鏡手術在治療慢性鼻-鼻竇炎患者中相比非手術方式確有較好的效果。

本研究中納入了IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1及HCGP-39 6種血清學相關指標，這些因子在慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病機制中具有重要的作用。IL-5又稱嗜酸性粒細胞分化因子，是一種選擇性激活劑及趨化劑，可促進嗜酸性粒細胞的生物學活性[11]。IL-12可以通過促進Th1類細胞因子的產(chǎn)生，從而增強Th1細胞的免疫應答，同時也可以抑制Th2類細胞因子的產(chǎn)生，從而抑制Th2細胞的免疫應答[12]。IL-17可以通過與多種間質(zhì)細胞表面受體結(jié)合后激活MAPK或NF-κB途徑，從而促進這些細胞產(chǎn)生白細胞介素-1（interleukin 1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin 8，IL-8）及TNF-α等炎癥細胞因子[13]。TNF-α是一種初級炎性因子[14]，通過誘使粒細胞等分泌多種炎癥因子并使其活化[15]來參與炎癥反應的發(fā)生。KARIYA等[16]研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻-鼻竇炎患者組織液及血清中TNF-α含量均較正常人群升高。WANG等[17]1999年在膿毒癥小鼠實驗中發(fā)現(xiàn)了HMGB1的致炎作用，近年來作為一種重要的炎癥細胞因子而受到研究者們的重視[18]，它是一種新的“晚期炎性因子”[19]，可直接作用于各種炎性細胞誘導其釋放多種炎癥因子，參與機體的諸多免疫過程及病理進程[20]。JOHANSEN等[21]1992年在人軟骨瘤細胞株MG63中發(fā)現(xiàn)了HCGP-39這一分泌型糖蛋白。近年來有研究提出HCGP-39可介導多種炎癥因子表達，它參與了炎癥相關的信號通路并可促進微血管生成[22]。SHI等[23]研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻-鼻竇炎患者血清中HCGP-39的表達水平與正常人群存在一定差異。本研究表明，兩組患者治療后IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1及HCGP-39水平均較治療前有所降低，且治療后接受鼻內(nèi)鏡手術的患者IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1及HCGP-39水平均較接受非手術治療的患者低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，IL-5、IL-12、IL-17、TNF-α、HMGB1及HCGP-39指標的聯(lián)合檢測可作為慢性鼻-鼻竇炎患者對病情發(fā)展程度及治療效果評價的參考指標，并有可能在將來成為慢性鼻-鼻竇炎患者的新治療靶點。