柴立新，潘志堅(jiān)，武偉，白光

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸肝膽外科，浙江 杭州 310000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外微創(chuàng)肝膽胰病區(qū)，遼寧 錦州 121000）

近年來由于經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展、生活水平的不斷提高及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，國人人均壽命呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。目前中國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)。我國是胃癌的高發(fā)國家之一，其好發(fā)于中老年人群。由于人均壽命的增長(zhǎng)，相應(yīng)地老年人群中胃癌的發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。外科手術(shù)切除是胃癌最主要手段[1]。然而由于老年患者機(jī)能儲(chǔ)備較差及基礎(chǔ)疾病較多，老年胃癌患者行手術(shù)切除的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高。有研究表明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡胃切除術(shù)治療老年胃癌患者具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。評(píng)價(jià)一項(xiàng)新的腫瘤切除手術(shù)最主要的評(píng)價(jià)指標(biāo)在于其能否取得與傳統(tǒng)手術(shù)類似的長(zhǎng)期結(jié)局。目前僅少數(shù)報(bào)道專門研究老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術(shù)的長(zhǎng)期結(jié)局。但是，這些研究存在樣本量較小及隨訪時(shí)間較短等不足之處。因此，本研究旨在比較行腹腔鏡胃切除術(shù)的老年患者與中年患者的短期及長(zhǎng)期結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月-2016年12月，共有58例年齡大于或等于70歲的胃癌患者于杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院行腹腔鏡胃切除術(shù)，這58例患者歸為老年組。同期，有159例年齡60～69歲的中年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術(shù)，歸類為中年組。所有患者術(shù)前均行電子胃鏡、顱腦、胸部、腹部CT及腹部超聲等檢查以明確臨床分期及排除轉(zhuǎn)移。必要時(shí)，行PET-CT、骨掃描等檢查以明確臨床分期。患者術(shù)前亦行肺功能、心電圖和心臟彩超等檢查以評(píng)估是否能耐受手術(shù)。腹腔鏡胃切除術(shù)治療胃癌的腫瘤學(xué)指征為cT1-3N0-1M0。老年組患者的年齡、Charlson合并癥指數(shù)、既往腹部手術(shù)史及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分要高于中年組，其余的術(shù)前一般資料，如性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）及腫瘤分期等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 方法

具體手術(shù)步驟詳見參考文獻(xiàn)[5]報(bào)道?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽怼；颊呷☆^高腳低仰臥分腿位，術(shù)者站于患者左側(cè)，一助站于右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿間；二氧化碳?xì)飧箟毫υO(shè)定為12～15 mmHg，先經(jīng)臍下作一10 mm的Trocar切口作為觀察孔置入腹腔鏡，在左側(cè)腋前線肋緣下2 cm作一12 mm的Trocar切口作為主操作孔，在右上腹對(duì)應(yīng)位置作一5 mm的Trocar切口作為輔助操作孔，在左、右鎖骨中線平臍上方1 cm各作一5 mm的Trocar切口作為次輔助操作孔；淋巴結(jié)清掃范圍按日本胃癌協(xié)會(huì)（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）制定的標(biāo)準(zhǔn)行D2手術(shù)[5]。

表1 兩組患者的術(shù)前一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

1.3 并發(fā)病分級(jí)

術(shù)后30 d并發(fā)癥的嚴(yán)重程度采用國際上通用的Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，將其分為5個(gè)級(jí)別。輕微并發(fā)癥定義為1級(jí)和2級(jí)，嚴(yán)重并發(fā)癥定義為3級(jí)、4級(jí)和5級(jí)。對(duì)病理分期大于或等于Ⅱ期的患者，若無化療禁忌證，則建議行術(shù)后輔助化療，具體化療方案由內(nèi)科醫(yī)師決定。

1.4 隨訪

患者出院后采用門診、電話、登門拜訪和聯(lián)系基層醫(yī)院等形式進(jìn)行隨訪。術(shù)后第1年每3個(gè)月隨訪1次，第2年每4個(gè)月隨訪1次，第3年每6個(gè)月隨訪1次，然后每年隨訪1次。由于患者均來源于本地，隨訪率為100.0%。最后一次隨訪時(shí)間為2017年9月1日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Mann -WhitneyU檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier方法計(jì)算生存率，采用采用Log-rank檢驗(yàn)比較生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的短期結(jié)局比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)率、術(shù)中及術(shù)后輸血率、住院天數(shù)、術(shù)后30 d并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。兩組均沒有患者于術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)死亡。兩組患者的病理結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.2 兩組患者隨訪情況比較

老年組及中年組的中位隨訪時(shí)間分別為38和40個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.417）。隨訪期間，老年組有15例患者死亡，其中13例死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)，2例死亡原因?yàn)榉悄[瘤性因素。中年組有40例患者死亡，其中35例死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)，5例死亡原因?yàn)榉悄[瘤性因素。老年組及中年組的5年總體生存率分別為55.6%和61.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.610），見圖1。老年組及中年組各有18及48例患者腫瘤復(fù)發(fā)。老年組及中年組的5年無瘤生存率分別為49.5%和53.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.734），見圖2。

表2 兩組患者的短期結(jié)局比較Table 2 Comparison of short-term outcomes between the two groups

表3 兩組患者的病理結(jié)果比較Table 3 Comparison of pathological data between the two groups

圖1 兩組患者的長(zhǎng)期生存率比較Fig.1 Comparison of overall survival rate between middle-aged and elderly group

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的來臨，行手術(shù)治療的老年胃癌患者在臨床上日益多見。有研究表明，盡管老年胃癌患者行胃切除術(shù)是安全可行的，但是由于老年患者有較多的基礎(chǔ)疾病及心肺功能儲(chǔ)備不足，術(shù)后并發(fā)癥及死亡率會(huì)較高[7]。這也是導(dǎo)致老年胃癌患者行手術(shù)治療的比例要低于非老年患者的原因。自從1994年日本學(xué)者KITANTO報(bào)道首例腹腔鏡胃切除術(shù)治療胃癌的病例以來[8]，腹腔鏡胃切除術(shù)以其微創(chuàng)的效果以及與開腹手術(shù)類似的腫瘤學(xué)結(jié)局而在全球得到廣泛的運(yùn)用。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)表明與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡胃切除術(shù)具有切口小、術(shù)中失血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率類似甚至較低的優(yōu)點(diǎn)[9]。近年來由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、器械性能的不斷提開及各種學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)腹腔鏡手術(shù)的推廣，腹腔鏡胃切除術(shù)治療胃癌已逐步在各大醫(yī)學(xué)中心開展。由于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，近年來有學(xué)者陸續(xù)進(jìn)行腹腔鏡胃切除術(shù)治療老年胃癌的研究。這些研究大多數(shù)著眼于短期結(jié)局，而對(duì)長(zhǎng)期結(jié)局則研究甚少。本研究結(jié)果表明，盡管老年患者的年齡、Charlson合并癥指數(shù)、既往腹部手術(shù)史及ASA分級(jí)均高于中年組患者，但是行腹腔鏡胃切除術(shù)的老年胃癌患者可取得與中年患者類似的短期與長(zhǎng)期結(jié)局。

圖2 兩組患者的無瘤生存率比較Fig.2 Comparison of disease-free survival rate between the middle-aged and elderly group

本研究中，老年組患者的腹部手術(shù)史比例要高于中年組，然而兩組患者的中轉(zhuǎn)率卻類似，分別為8.6%和5.6%。既往大樣本量研究中所報(bào)道的中轉(zhuǎn)率為3.0%～12.0%[2-4]，本研究的結(jié)果與既往報(bào)道類似。本研究中絕大多數(shù)患者中轉(zhuǎn)開腹的原因在于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤分期較晚，故行中轉(zhuǎn)開腹。少部分患者因?yàn)榧夹g(shù)性因素（如肥胖、出血和粘連等）中轉(zhuǎn)開腹。這表明盡管老年患者既往腹部手術(shù)史比例較高，但是只要醫(yī)師技術(shù)熟練，仍然可以取得較低的中轉(zhuǎn)開腹率。

老年胃癌患者行腹腔鏡胃切除術(shù)比例較低的原因也與外科醫(yī)師擔(dān)憂老年患者能否耐受氣腹有關(guān)。氣腹可導(dǎo)致腹腔壓力增高及血液中二氧化碳潴留，理論上易導(dǎo)致心肺并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，老年組患者無心臟并發(fā)癥出現(xiàn)，只有3例老年患者出現(xiàn)肺部感染，行靜脈注射抗菌素后痊愈，按Clavien–Dindo標(biāo)準(zhǔn)，屬輕微并發(fā)癥。無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺并發(fā)癥（如肺栓塞、呼吸衰竭、嚴(yán)重心力衰竭）。因此，只要手術(shù)操作得當(dāng)，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可避免氣腹的不良反應(yīng)。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道表明行腹腔鏡胃切除術(shù)的老年胃癌患者其5年生存率及5年無瘤生存率在48.0%～61.0%及43.0%～58.0%[2-4]。本研究的5年生存率及5年無瘤生存率與既往報(bào)道結(jié)果類似，且與中年組患者類似。本研究中大多數(shù)老年患者的死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)，小部分患者死亡原因?yàn)榉悄[瘤性疾病。這表明老年胃癌患者，只要有腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，即應(yīng)積極采用腹腔鏡胃切除術(shù)，以取得與中年患者類似的長(zhǎng)期預(yù)后。畢竟對(duì)胃癌患者而言，非手術(shù)治療的5年生存率為0.0%。目前在中國，老年人群的預(yù)期壽命呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，年齡已經(jīng)不是胃癌患者行腹腔鏡根治性治療的禁忌。

綜上所述，本研究結(jié)果表明老年胃癌患者腹腔鏡胃切除并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，且可取得與中年患者類似的長(zhǎng)期結(jié)局。對(duì)老年胃癌患者而言，高齡不是行腹腔鏡胃切除術(shù)的禁忌證。