凡啟軍，倪麗艷，項(xiàng)松潔，高金建，黃賽瑜，陳波蓓

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325027）

鼓膜穿孔是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)疾病之一，以手術(shù)治療為主，效果比較理想。傳統(tǒng)的顯微鏡下鼓膜成形術(shù)雖然療效可靠，但很多患者考慮到住院時(shí)間偏長(zhǎng)及術(shù)后耳部疼痛不適等原因而選擇放棄治療。近年來(lái)，隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)及理念的不斷發(fā)展，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)亦不斷成熟，取得了較好的療效。本研究將耳內(nèi)鏡下鼓膜成形手術(shù)方式與傳統(tǒng)的顯微鏡下手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，為臨床進(jìn)一步推廣耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科住院接受鼓膜成形術(shù)的患者72例（72耳）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者鼓膜穿孔的主要原因?yàn)槁灾卸祝o止期）或鼓膜外傷。所有患者術(shù)前均行顳骨CT檢查排除中耳膽脂瘤，純音測(cè)聽(tīng)檢查為傳導(dǎo)性聾，耳內(nèi)鏡檢查穿孔部位均為鼓膜緊張部穿孔，穿孔直徑≥2.0 mm中等大小鼓膜穿孔。排除標(biāo)準(zhǔn)：感音神經(jīng)性聾或混合性聾患者；術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽(tīng)骨鏈異常患者；術(shù)前檢查有手術(shù)禁忌證的患者；合并其他疾病對(duì)本手術(shù)有影響的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將研究對(duì)象分為耳內(nèi)鏡組和顯微鏡組。其中，耳內(nèi)鏡組患者36例，男12例，女24例，平均（40.5±8.9）歲，顯微鏡組患者36例，男16例，女20例，平均（42.5±9.6）歲。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性。所有患者均知情同意，符合本院倫理委員會(huì)的要求。

1.2 手術(shù)方法

顯微鏡組患者采用傳統(tǒng)的顯微鏡下（德國(guó)，ZESS，S88）鼓膜成形術(shù)，患者取仰臥位術(shù)耳朝上，全身麻醉成功后于耳廓上方2橫指處橫行切開(kāi)皮膚，分離至顳肌筋膜層，取出顳肌筋膜1.3 cm×1.5 cm作為移植材料備用，常規(guī)耳內(nèi)切口，撐開(kāi)器撐開(kāi)耳道，顯微鏡下顯露鼓膜穿孔邊緣，去除殘余鼓膜邊緣，做外耳道皮瓣，內(nèi)置法以顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜穿孔，耳道切口對(duì)位縫合，耳道內(nèi)填塞明膠海綿及金霉素紗條，耳周紗布敷料加壓包扎。耳內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)為德國(guó)STORZ公司生產(chǎn)的2.7 mm耳內(nèi)鏡（0°、30°）及內(nèi)鏡顯示系統(tǒng)。耳內(nèi)鏡組患者麻醉及體位同顯微鏡組患者，首先耳內(nèi)鏡下探查鼓膜穿孔邊緣及鼓室內(nèi)情況，以細(xì)針去除殘余鼓膜邊緣，耳屏內(nèi)側(cè)小切口，取出部分帶軟骨的耳屏軟骨膜修整后作為移植材料，內(nèi)置法將移植物嵌入穿孔內(nèi)，調(diào)整移植物的位置使移植物與殘余鼓膜重疊貼合，耳屏切口可直接填塞對(duì)合或縫合1或2針，耳道內(nèi)填塞明膠海綿及少許金霉素紗條。兩組手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，患者術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染治療。所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3 療效評(píng)價(jià)

分別對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛情況、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況及術(shù)后穿孔愈合情況進(jìn)行觀察比較。術(shù)后疼痛情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

顯微鏡組與耳內(nèi)鏡組比較，耳內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后24 h疼痛VAS評(píng)分較低、患者住院時(shí)間也明顯短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery situation between the two groups （±s）

表1 兩組患者住院手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery situation between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后疼痛VAS評(píng)分/分 術(shù)后住院時(shí)間/d顯微鏡組（n =36）104.9±12.727.4±6.54.1±0.97.6±0.8耳內(nèi)鏡組（n =36）70.1±7.910.4±4.31.9±0.32.1±0.5 t值13.9413.0413.3234.53 P值0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組鼓膜穿孔愈合情況比較

術(shù)后1、3和6個(gè)月兩組鼓膜穿孔愈合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況比較

術(shù)后第6個(gè)月所有患者復(fù)查術(shù)后聽(tīng)力情況，兩組患者術(shù)后聽(tīng)力均有明顯改善，兩組術(shù)后氣導(dǎo)純音聽(tīng)閾下降差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后隨訪

兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，兩組患者鼓膜愈合情況及術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況良好。耳內(nèi)鏡組患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后部分情況見(jiàn)圖1～3。

表2 鼓膜穿孔愈合情況的比較 例（%）Table 2 Comparison of graft success rate between the two groups n（%）

表3 兩組術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)情況比較Table 3 Comparison of hearing recovery between the two groups

圖1 左側(cè)鼓膜穿孔術(shù)前術(shù)后情況Fig.1 Left side of tympanic membrane perforation before and after operation

圖2 耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)術(shù)中情況Fig.2 The operation of endoscopic myringoplasty

圖3 患者術(shù)后局部外觀Fig.3 Appearance after endoscopic myringoplasty in patient

3 討論

隨著時(shí)代的進(jìn)步，越來(lái)越多的患者在尋求外科治療時(shí)除了術(shù)后效果外，更加注重外科治療的微創(chuàng)化及快速康復(fù)。慢性中耳炎或鼓膜外傷引起的鼓膜穿孔為本科的常見(jiàn)病之一，為了避免外源性細(xì)菌反復(fù)感染和提高聽(tīng)力，行鼓膜成形術(shù)將穿孔鼓膜修補(bǔ)成為最佳的治療手段。顯微鏡下鼓膜成形術(shù)作為耳鼻咽喉頭頸外科的常規(guī)手術(shù)，已經(jīng)歷了數(shù)十年的臨床實(shí)踐，療效確切[1]。近年來(lái)，隨著耳內(nèi)鏡下中耳解剖結(jié)構(gòu)的不斷認(rèn)識(shí)及耳內(nèi)鏡下手術(shù)理念的更新[2-3]，耳內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，特別是超高清攝像系統(tǒng)和顯像系統(tǒng)的推出，使耳內(nèi)鏡在中耳手術(shù)方面的應(yīng)用引起了大家廣泛地關(guān)注。

耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)與顯微鏡下手術(shù)方式相比有何優(yōu)缺點(diǎn)，是否能完全替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式是臨床耳鼻喉科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)與顯微鏡下手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及患者住院時(shí)間等方面都有顯著性差異，耳內(nèi)鏡手術(shù)組明顯優(yōu)于顯微鏡手術(shù)組。其差異性的首要原因在于兩種設(shè)備的不同特點(diǎn)所致。耳內(nèi)鏡的最大優(yōu)勢(shì)在于其幾乎可以無(wú)限度地抵近觀察，對(duì)耳道內(nèi)鼓膜的顯露不受耳道角度的限制，應(yīng)用不同的角度鏡通過(guò)鼓膜穿孔處甚至可以觀察鼓室內(nèi)咽鼓管鼓室口、后鼓室等隱匿部位的結(jié)構(gòu)和病變。而顯微鏡只能觀察物鏡軸線正前方的結(jié)構(gòu)，使耳道稍狹窄或彎曲的患者難以在一個(gè)視野內(nèi)完全暴露鼓膜。因此，常規(guī)的顯微鏡下鼓膜成形術(shù)都必須要做耳道或耳后的輔助切口才能更好地顯露手術(shù)部位，有些耳道前壁特別突起的患者甚至需要磨除外部分耳道壁骨質(zhì)才能順利完成手術(shù)。同時(shí)，在顯微鏡的使用過(guò)程中，需要反復(fù)的調(diào)焦及變換觀察角度，甚至變換患者頭位來(lái)達(dá)到良好的手術(shù)視野。這些額外的切口及處理措施，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)術(shù)中出血量及患者術(shù)后的疼痛也明顯增加。因此，在兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛比較中顯微鏡組明顯大于耳內(nèi)鏡手術(shù)組。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)研究結(jié)果相似[4-5]。

本研究顯微鏡手術(shù)組選擇耳內(nèi)切口及顳肌筋膜作為鼓膜移植物，這些都是經(jīng)典的手術(shù)方式，而且在本科已經(jīng)進(jìn)行得較為成熟。耳內(nèi)鏡手術(shù)組未做任何輔助切口而是直接將穿孔鼓膜殘緣做環(huán)形切除，造成新鮮創(chuàng)緣，同時(shí)盡量分離錘骨表面鼓膜利于移植物的安放?？紤]到耳內(nèi)鏡下單手操作的特點(diǎn)，筆者選擇帶軟骨的耳屏軟骨膜作為鼓膜移植物，主要是因?yàn)榻?jīng)過(guò)修剪的帶軟骨的耳屏軟骨膜具有一定的硬度，不易變形，更利于耳內(nèi)鏡單手操作下穩(wěn)定放置，即使在鼓室內(nèi)不填塞明膠海綿支撐物的情況下移植物也不易移位，利于新生鼓膜的生長(zhǎng)。同時(shí)，耳屏內(nèi)切口位置隱蔽，且位于同一手術(shù)視野內(nèi)，不需要另外消毒皮膚，既避免了術(shù)后局部疤痕，又節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。經(jīng)過(guò)實(shí)踐證明，兩種移植物鼓膜成形術(shù)術(shù)后鼓膜愈合率及術(shù)后聽(tīng)力恢復(fù)無(wú)明顯差異。這與薛建亭等[6]報(bào)道的結(jié)果類(lèi)似。

有文獻(xiàn)報(bào)道耳內(nèi)鏡在耳道內(nèi)操作時(shí)，鏡頭容易起霧或受血液污染而影響手術(shù)的順利操作[7]。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，用75%酒精和稀釋的碘伏棉球擦洗鏡頭，可以減少鏡頭起霧，耳內(nèi)鏡和手術(shù)器械進(jìn)出外耳道時(shí)要輕巧，盡量不要擦傷外耳道皮膚引起出血。如果耳道皮膚滲血嚴(yán)重，可用生理鹽水沖洗后腎上腺素棉球壓迫止血。同時(shí)，可以使用帶吸引的剝離子和環(huán)切刀來(lái)彌補(bǔ)耳內(nèi)鏡下單手操作的不足。

本研究顯示所有納入耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的患者均能順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且患者術(shù)后反應(yīng)輕微，在術(shù)后2或3 d出院。雖然耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)相對(duì)顯微鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)化了一些手術(shù)步驟，但耳內(nèi)鏡下手術(shù)仍需要一定的手術(shù)技巧，特別對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)如操作不當(dāng)，仍有可能發(fā)生鼓索神經(jīng)斷裂、聽(tīng)骨鏈損傷，甚至并發(fā)感音神經(jīng)性聾可能。因此，初學(xué)者若具備一定的耳顯微手術(shù)操作技巧及鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，則能很快掌握耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)[8]。

傳統(tǒng)的顯微鏡因其良好的照明及較高的放大倍率已經(jīng)廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代耳科手術(shù)中，但由于其昂貴的設(shè)備投入限制了其在基層醫(yī)院的使用。對(duì)于緊張部中等大小鼓膜穿孔的鼓膜成形術(shù)，使用耳內(nèi)鏡手術(shù)與使用顯微鏡手術(shù)所取得的手術(shù)效果相當(dāng)[9-10]，但耳內(nèi)鏡下手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛反應(yīng)更輕，患者也更容易接受。所以，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)是一種省時(shí)、安全、有效的手術(shù)方式，尤其是在廣大未配置耳科顯微鏡的基層醫(yī)院推廣耳內(nèi)鏡的成本要遠(yuǎn)低于顯微鏡，同時(shí)其攝像、監(jiān)視系統(tǒng)大多可以和其他內(nèi)鏡系統(tǒng)兼容，只需要購(gòu)買(mǎi)不同角度的耳內(nèi)鏡鏡頭即可使用，其更適合在廣大基層醫(yī)院推廣使用。