龔杰，黃雄，何山，卜君，徐爾侃，鄧亨怡

（1.四川省樂山市人民醫(yī)院 普外一科，四川 樂山 614000；2.四川省成都市第六人民醫(yī)院 普外科，四川 成都 610000；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬成都市第二人民醫(yī)院 普外科，四川 成都 610017）

近年來，隨著人們生活條件的不斷改善以及生活壓力的不斷增加，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）作為消化道常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率現(xiàn)已占全球癌癥的10.00%[1]。手術(shù)根治性切除目前仍是針對(duì)這類疾病最主要且最有效的治療方法。目前，國(guó)內(nèi)外已有充分循證學(xué)證據(jù)及大量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）證明腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)不但安全、可靠、微創(chuàng)效果滿意，且臨床療效與開腹手術(shù)相當(dāng)甚至更佳[2-5]。傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)需在腹壁作輔助切口取出手術(shù)標(biāo)本，術(shù)后切口瘢痕較長(zhǎng)，腹部美容效果差，從而在一定程度上弱化了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)?；诖?，免輔助切口腹腔鏡手術(shù)便成為了近幾年結(jié)直腸外科研究的新熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)肛門拖出式取標(biāo)本在腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的運(yùn)用[6-7]，但因其對(duì)自然腔道（如直腸肛管組織）損傷大，腫瘤易受到擠壓，進(jìn)而有增加惡性腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，且尚無大樣本臨床研究證明其療效的可靠性，目前該術(shù)式尚處于探索研究中，并未得到臨床推廣。為了既能在兼顧良好臨床療效的同時(shí)，又能達(dá)到更好的微創(chuàng)效果，本研究團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性開展了腹腔鏡乙狀結(jié)腸腫瘤切除經(jīng)臍取標(biāo)本并臍再造術(shù)[8]，并獲得成功。但由于機(jī)體對(duì)于人造臍窩有再塑形功能，使得再造新肚臍形態(tài)不穩(wěn)定，隨著時(shí)間的推移新肚臍有逐漸變平甚至“消失”的趨勢(shì)，從而給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)。為此，本試驗(yàn)又在原研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了手術(shù)革新，進(jìn)一步開展了腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治經(jīng)臍取標(biāo)本并臍整形術(shù)，獲得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例基本資料 將遵義醫(yī)學(xué)院附屬成都市第二人民醫(yī)院普外科2015年1月-2016年12月嚴(yán)格按適應(yīng)證納入的60例乙狀結(jié)腸癌患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組（本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組），并收集兩組患者的臨床資料。試驗(yàn)組中，男18例，女12例，年齡52～71歲，平均（59.47±4.52）歲，其中乙狀結(jié)腸中下段癌19例，直乙交界部癌11例；Dukes分期：A期7例，B期13例，C期10例；組織學(xué)分型：黏液腺癌4例，未分化腺癌4例，低分化腺癌5例，中分化腺癌11例，高分化腺癌6例；合并基礎(chǔ)疾病10例。對(duì)照組中，男16例，女14例，年齡52～72歲，平均（61.57±5.83）歲，其中乙狀結(jié)腸中下段癌17例，直乙交界部癌13例；Dukes分期：A期8例，B期11例，C期11例；組織學(xué)分型：黏液腺癌2例，未分化腺癌3例，低分化腺癌7例，中分化腺癌13例，高分化腺癌5例；合并基礎(chǔ)疾病13例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往無腹部手術(shù)史及腹腔廣泛粘連；②術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查并取活檢證實(shí)腫瘤為乙狀結(jié)腸中下段癌或直乙交界部癌；③腫瘤直徑＜5 cm，術(shù)前腹部CT檢查證實(shí)未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④腫瘤Dukes分期為A、B和C期病例；⑤術(shù)前全身情況良好，無心肺肝腎等嚴(yán)重疾患，能耐受較長(zhǎng)時(shí)間氣腹及全麻；⑥體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜28 kg/m2；⑦無凝血功能障礙。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有腹部手術(shù)史；②曾進(jìn)行過化療或者放療，復(fù)發(fā)癌患者；③術(shù)前腹部增強(qiáng)CT檢查證實(shí)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或巨大腫瘤侵犯周圍組織者；④術(shù)前合并有梗阻、穿孔和出血等需急診手術(shù)者；⑤術(shù)前已證實(shí)為嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)者；⑥術(shù)前合并心肺肝腎等嚴(yán)重疾患，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的氣腹及全麻者。

1.1.4 倫理學(xué) 本研究為科技支撐項(xiàng)目研究，已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理備案號(hào)：2015016），且家屬同意并簽署知情同意書。手術(shù)均由遵義醫(yī)學(xué)院附屬成都市第二人民醫(yī)院普外科同一腹腔鏡組團(tuán)隊(duì)完成，患者術(shù)前均已行腸鏡檢查并取活檢證實(shí)為惡性腫瘤并做腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格按照腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤根治性手術(shù)的規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)，遵循微創(chuàng)、根治及無瘤操作原則。兩組患者的術(shù)前基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 對(duì)照組手術(shù)方法

采用腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。①術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)結(jié)直腸癌手術(shù)一致，采用氣管插管全身麻醉，取“人”字位；②以臍部作為手術(shù)觀察孔，在臍下方靠近臍窩處作長(zhǎng)約1.0 cm小切口，采用Veress針法建立人工氣腹，將壓力維持在12～14 mmHg；③Trocar位置、游離乙狀結(jié)腸及腫瘤等步驟基本同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。見圖1和2。

1.3 試驗(yàn)組手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)體位、穿刺孔位置和乙狀結(jié)腸游離等步驟與對(duì)照組一致。

1.3.1 經(jīng)臍取出標(biāo)本 沿臍部穿刺口繞肚臍緊靠臍窩呈“半弧形”狀延長(zhǎng)切口，長(zhǎng)度約為3.0～4.0 cm（可根據(jù)標(biāo)本大小進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整），然后逐層進(jìn)腹，鈍性擴(kuò)大切口后（需持續(xù)均勻用力，切忌暴力），放置切口保護(hù)套保護(hù)切口，將乙狀結(jié)腸腫瘤及系膜經(jīng)此臍孔提出，距離瘤灶上方約10.0 cm處離斷結(jié)腸，移走標(biāo)本，近端腸管置入吻合器釘鉆，并重建氣腹，用強(qiáng)生一次性管形吻合器經(jīng)肛門將乙狀結(jié)腸斷端與直腸行端端吻合。見圖3和4。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

圖1 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)入路及取標(biāo)本圖Fig.1 Conventional laparoscopic approach and the specimen

圖2 腹腔鏡下所見Fig.2 Laparoscopic findings

圖3 經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)入路及取標(biāo)本圖Fig.3 Transumbilical laparoscopic operation operation approach and the specimen

圖4 經(jīng)臍取出標(biāo)本步驟Fig.4 Transumbilical specimens procedure

1.3.2 肚臍整形術(shù) 分3層對(duì)肚臍進(jìn)行整形：①采用1-0抗菌薇喬線行間斷“8”字縫合關(guān)閉壁腹膜、臍筋膜及腹白線腱膜層；②首先對(duì)皮瓣進(jìn)行潛行分離，采用4-0抗菌薇喬線間斷環(huán)形“內(nèi)收”縫合臍蒂及皮下組織（縫合前可視情況對(duì)皮下組織進(jìn)行合理修剪），以利于切口下方的皮瓣與上方臍檐處皮下組織形成良好對(duì)合，然后繼續(xù)用4-0抗菌薇喬線行荷包縫合關(guān)閉皮下組織，一般約2或3針即可，但需注意充分關(guān)閉死腔；③采用5-0可吸收膠原蛋白縫線行皮膚真皮層皮內(nèi)縫合（若皮緣對(duì)合良好則可不予縫合或稍作調(diào)整）使切口皮緣對(duì)合平整呈一條“弧線”，以利于切口快速愈合及自我塑形。通過三層縫合，術(shù)后瘢痕呈半弧形緊靠臍窩且隱蔽，術(shù)后經(jīng)過一定時(shí)間切口疤痕的結(jié)痂逐漸脫落，肚臍恢復(fù)原態(tài)，且形態(tài)穩(wěn)定持久，近、遠(yuǎn)期美容效果滿意。臍整形術(shù)畢時(shí)見圖5。

圖5 臍整形術(shù)畢時(shí)Fig.5 Finish the operation umbilical plastic

1.4 觀察指標(biāo)

本試驗(yàn)采用前瞻性臨床對(duì)比研究的方法。

1.4.1 術(shù)前基線資料 性別、年齡、BMI、Dukes分期、原發(fā)腫瘤部位、病理、是否合并有基礎(chǔ)疾病。

1.4.2 術(shù)中情況 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、標(biāo)本長(zhǎng)度、腫瘤大小、遠(yuǎn)近切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否中轉(zhuǎn)開腹及其原因。

1.4.3 術(shù)后情況 術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用率、術(shù)后病理組織學(xué)類型、Dukes分期、細(xì)胞分化程度、吻合口瘺例數(shù)、吻合口出血例數(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、住院期間有無死亡病例、局部復(fù)發(fā)例數(shù)（包含腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)及吻合口復(fù)發(fā)）、切口及穿刺孔種植轉(zhuǎn)移例數(shù)、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切口感染例數(shù)、切口疝發(fā)生例數(shù)、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）（針對(duì)術(shù)后6 h未使用鎮(zhèn)痛劑患者）、肚臍形態(tài)及美容效果、患者心理滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布或者近似正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)完成情況

兩組手術(shù)均獲得成功，均未中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后病檢結(jié)果顯示標(biāo)本遠(yuǎn)、近端切緣均未見癌細(xì)胞組織殘存。本研究對(duì)所有病例都進(jìn)行了3～24個(gè)月的隨訪，均未見切口及穿刺孔轉(zhuǎn)移，隨訪期內(nèi)無1例病例死亡。試驗(yàn)組的30例患者無臍部感染、臍疝等臍部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，腹壁的手術(shù)疤痕隱蔽難以察覺，近期美容效果顯著，且肚臍的形態(tài)穩(wěn)定持久，術(shù)后遠(yuǎn)期美容效果更加可靠，患者的心理滿意度高。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的使用率為30.00%，對(duì)照組為56.67%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.34，P=0.037）。見表2。

2.3 兩組腫瘤根治性比較

兩組腫瘤大小、標(biāo)本長(zhǎng)度、遠(yuǎn)切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)1例切口感染。術(shù)后切口脂肪液化試驗(yàn)組0例，對(duì)照組出現(xiàn)2例，兩組切口并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.07，P=0.150）。因發(fā)現(xiàn)較及時(shí)，均經(jīng)引流換藥處理后切口全部愈合。兩組術(shù)后均未發(fā)生吻合口瘺及吻合口出血。兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

截至目前為止，本研究對(duì)兩組患者進(jìn)行了3～24個(gè)月隨訪，隨訪期間無1例患者死亡。兩組隨訪期內(nèi)各出現(xiàn)了1例吻合口復(fù)發(fā)。試驗(yàn)組出現(xiàn)2例肝臟轉(zhuǎn)移，對(duì)照組1例，見表4。因受時(shí)間限制，沒有獲得足夠的隨訪時(shí)間，從而影響了兩組資料的可比性。

表2 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后一般情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups

表3 兩組患者的腫瘤根治性比較 （±s）Table 3 Comparison of radical operation of tumor between the two groups （±s）

表3 兩組患者的腫瘤根治性比較 （±s）Table 3 Comparison of radical operation of tumor between the two groups （±s）

組別 腫瘤大小/cm 標(biāo)本長(zhǎng)度/cm 遠(yuǎn)切緣距離/cm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚試驗(yàn)組（n =30） 3.69±0.95 18.61±1.18 4.22±0.65 13.83±1.14對(duì)照組（n =30） 4.01±1.23 19.08±1.38 4.43±0.85 13.67±1.15 t值 1.14 1.41 1.08 0.56 P值 0.260 0.164 0.285 0.577

2.6 兩組美容效果評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組術(shù)后的手術(shù)切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.97，P=0.000）。針對(duì)術(shù)后6 h未用鎮(zhèn)痛劑的患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分（生理上的“美容”）：0分代表無痛，10分代表劇痛。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分分值明顯小于對(duì)照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.25，P=0.000）。術(shù)后由護(hù)理人員采取問卷調(diào)查的方式對(duì)兩組患者的滿意度（心理上的“美容”）進(jìn)行調(diào)查，試驗(yàn)組有27例患者對(duì)腹壁切口滿意，對(duì)照組19例滿意，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.96，P=0.015）。見表5。

2.7 隨訪

術(shù)后對(duì)腹壁手術(shù)切口進(jìn)行定期隨訪，如圖6可見，臍部傷口的結(jié)痂經(jīng)過一段時(shí)間后逐漸脫落，腹壁幾乎無可見手術(shù)疤痕，且肚臍自我塑形后形態(tài)穩(wěn)定持久，幾乎與原肚臍無差別。此外，與本研究團(tuán)隊(duì)之前所做的臍再造術(shù)相比（臍再造術(shù)見圖7），再造“新肚臍”隨著時(shí)間的推移逐漸變平“消失”，臍整形術(shù)后遠(yuǎn)期美容效果更加可靠。

表4 兩組患者的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況比較 例（%）Table 4 Comparison of postoperative tumor recurrence between the two groups n（%）

表5 兩組患者的美容效果比較Table 5 Comparison of beauty effects between the two groups

圖6 術(shù)后不同時(shí)期的肚臍形態(tài)Fig.6 The navel shape of different periods after operation

圖7 與臍再造術(shù)后肚臍形態(tài)的比較Fig.7 Comparison of navel shape after umbilical reconstruction

3 討論

CRC作為消化道常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升[9]，且愈來愈趨近于年輕化。其病因主要與長(zhǎng)期攝入高脂低纖維飲食、大腸反復(fù)慢性炎癥、大腸息肉或腺瘤以及遺傳因素等有關(guān)[10]。結(jié)腸鏡檢查作為篩查CRC高危人群的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)具有重要價(jià)值。近些年，對(duì)于CRC的治療呈現(xiàn)出了許多新興治療手段（如基因治療、靶向治療等），但是對(duì)于非轉(zhuǎn)移性CRC，手術(shù)根治性切除仍是目前公認(rèn)的首選治療方案[12]?，F(xiàn)如今，CRC的外科治療已由傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸演變?yōu)橐愿骨荤R技術(shù)為主流的微創(chuàng)外科治療模式。而對(duì)于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)必然涉及一個(gè)標(biāo)本取出的問題。目前取標(biāo)本的方法主要包括傳統(tǒng)的經(jīng)左下腹作切口（必然遺留手術(shù)疤痕，影響美觀，一定程度上弱化了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)）取出及經(jīng)自然腔道（如經(jīng)肛、經(jīng)陰道等）取出，由于涉及空腔臟器穿刺技術(shù)困難，且存在腹腔潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，所以現(xiàn)仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，其臨床的應(yīng)用也尚屬于初步嘗試。隨著人們審美意識(shí)的提高，越來多的患者，尤其是女性患者在手術(shù)達(dá)到良好治療效果的同時(shí)，對(duì)手術(shù)的微創(chuàng)與美容要求也越來越高。因此，探索一種更微創(chuàng)、美容效果更好的外科術(shù)式是未來微創(chuàng)外科領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是衡量臨床外科醫(yī)師創(chuàng)新能力的標(biāo)桿。

肚臍在古代就曾被古人形象的比作腹部的“笑靨”，是人體的黃金分割點(diǎn)，作為腹部特有的體表標(biāo)志，自古以來在腹部美學(xué)評(píng)價(jià)中有著舉足輕重的地位[13]。肚臍的結(jié)構(gòu)由外至內(nèi)可分為皮膚組織層、臍環(huán)（是由中部的腹白線腱膜組織層所構(gòu)成，不含有脂肪組織）、筋膜層以及壁腹膜層組織[14]。肚臍周圍環(huán)繞有皮膚皺褶及皮下組織，其相應(yīng)分布神經(jīng)末梢?guī)缀跬耆嘶?。因而肚臍在腹腔鏡手術(shù)中具備諸多優(yōu)勢(shì)：①臍部皮膚組織較薄而且柔軟，對(duì)經(jīng)臍置入的操作器械的約束力小，操作起來更加舒適、靈活、方便；②肚臍的可塑性效果好，術(shù)后幾乎能恢復(fù)原狀；③由于臍部天然“瘢痕”的掩飾，術(shù)后瘢痕隱蔽不明顯，美容效果突出；④雖然臍部無大的血管分布，但微血管血運(yùn)良好，創(chuàng)口愈合速度快，切口相關(guān)并發(fā)癥（如切口感染、切口疝）發(fā)生率低；⑤肚臍解剖位置特殊，位于腹部正中，腹腔內(nèi)的器官（如肝臟、胃和腸等）均是環(huán)繞在其周圍，經(jīng)臍置入腹腔鏡后手術(shù)視野好，可移動(dòng)范圍大，為手術(shù)提供了方便；⑥肚臍是由器官退化而來，其相應(yīng)的神經(jīng)末梢?guī)缀跬耆嘶?，因而?duì)疼痛敏感性差，術(shù)后疼痛輕微。肚臍所具備的這些獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)為本研究經(jīng)臍入路手術(shù)的廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

目前臍整形術(shù)主要在美容整形學(xué)科上開展較多，其整形的對(duì)象常常是由于先天因素（如先天性發(fā)育不良）或者后天原因（如腹部外傷、手術(shù)和感染等）所造成的臍部形態(tài)不佳或者畸形者，而在腹部外科中開展運(yùn)用相對(duì)較少。1975年BOTGES[15]率先報(bào)道了為2例臍缺如的患者成功完成臍再造術(shù)，開創(chuàng)了臍整形技術(shù)的一個(gè)嶄新時(shí)代，隨后關(guān)于臍整形與再造技術(shù)的臨床應(yīng)用報(bào)道逐漸增多[16-19]。2012年-2014年期間，本試驗(yàn)研究團(tuán)隊(duì)也做了肚臍再造術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用研究，并取得成功。但由于該術(shù)式需圓形切除原肚臍，在再造肚臍切口縫合過程中，由于缺失了原肚臍作為支架，新肚臍形態(tài)不穩(wěn)定，且已有文獻(xiàn)研究[20]表明機(jī)體對(duì)于再造的臍窩具有自我再塑形的功能。本研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的觀察隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者的“新肚臍”隨著時(shí)間的推移有逐漸變平“消失”的趨勢(shì)，甚至個(gè)別患者幾乎無可見臍窩形態(tài)，而部分肚臍未“消失”的患者，臍孔也偏窄，對(duì)于患者來說無疑會(huì)造成很大的心理負(fù)擔(dān)，其微創(chuàng)效果還有待進(jìn)一步考證?；诖?，綜合以上取標(biāo)本途徑的利弊，通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[21]并結(jié)合肚臍獨(dú)特的美學(xué)價(jià)值和解剖優(yōu)勢(shì)，本研究又在以往研究基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出將臍部穿刺口擴(kuò)大取標(biāo)本，并作臍部整形，而不做臍切除與再造，并且手術(shù)取得成功，不但避免了環(huán)繞臍窩的疤痕環(huán)，且由于無需切除原肚臍，不會(huì)改變肚臍原有解剖結(jié)構(gòu)，機(jī)體仍以原肚臍作支架，術(shù)后肚臍形態(tài)長(zhǎng)久穩(wěn)定，從而消除了患者因肚臍“消失”所帶來的心理負(fù)擔(dān)，幾乎完全避免了上述不足。此外，由于肚臍是由器官退化而來，其相應(yīng)的神經(jīng)末梢?guī)缀跬耆嘶?，因而?duì)疼痛敏感性差，并且手術(shù)切口小，可避免切斷大量皮神經(jīng)，明顯減輕了患者術(shù)后的疼痛感，大大提高了患者在生理和心理上的舒適感。

術(shù)后疼痛是影響手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵性因素之一[22]，如何有效地減輕患者術(shù)后的疼痛一直都是外科學(xué)者研究的重點(diǎn)。有效減輕患者術(shù)后疼痛，必然可降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用率，從而避免了止痛藥物所帶來的副作用，在一定程度上減輕了患者的生理和心理負(fù)擔(dān)。本研究通過對(duì)術(shù)后6 h未使用鎮(zhèn)痛劑的患者進(jìn)行術(shù)后VAS疼痛評(píng)分，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分分值[（3.38±0.86）和（4.92±1.26）分，t=4.25，P＜0.05]明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)臍手術(shù)組的患者術(shù)后疼痛更輕；本研究試驗(yàn)組術(shù)后有9例使用鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組有17例，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.34，P＜0.05），經(jīng)臍手術(shù)組的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用率低。此外，本研究結(jié)果還表明，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05），在腫瘤根治方面[試驗(yàn)組標(biāo)本長(zhǎng)度（18.61±1.18）cm，遠(yuǎn)切緣距離（4.22±0.65）cm，清掃淋巴結(jié)數(shù)目（13.83±1.14）個(gè)]與對(duì)照鏡組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[23-25]，試驗(yàn)組無嚴(yán)重并發(fā)癥，無穿刺孔及切口局部復(fù)發(fā)、種植轉(zhuǎn)移，說明腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治經(jīng)臍取標(biāo)本并臍整形術(shù)并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)安全、可靠。

術(shù)后顯著的美容效果是本試驗(yàn)研究的一大創(chuàng)新點(diǎn)及亮點(diǎn)。由于目前對(duì)于術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要從患者視覺上的美感（切口長(zhǎng)度）、生理上的美感（主觀疼痛感受）和心理上的美感（切口滿意情況）這3個(gè)方面進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。本研究?jī)山M切口長(zhǎng)度[（3.65±0.44）和（5.67±1.02）cm，t=9.97，P＜0.05]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組的切口更短，美觀度更好，滿足了患者在視覺上的美感。兩組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分[（3.38±0.86）和（4.92±1.26）分，t=4.25，P＜0.05]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并結(jié)合兩組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑情況，充分證明新術(shù)式術(shù)后疼痛更加輕微，從而在一定程度上提高了患者術(shù)后的舒適度，很好地解決了患者在生理上的不適。此外，術(shù)后由護(hù)理人員采取問卷調(diào)查方式調(diào)查患者對(duì)于切口滿意情況，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組27例滿意，滿意率為90.00%，對(duì)照組19例，滿意率為63.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.96，P＜0.05）。試驗(yàn)組患者的心理滿意度大大提高，進(jìn)一步增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。術(shù)后對(duì)試驗(yàn)組患者切口進(jìn)行定期隨訪觀察，臍部傷口的結(jié)痂經(jīng)過一段時(shí)間后逐漸脫落，腹壁幾乎無可見手術(shù)疤痕，且肚臍自我塑形后形態(tài)穩(wěn)定持久，幾乎與原肚臍無差別。結(jié)合上述數(shù)據(jù)分析結(jié)果及術(shù)后切口隨訪情況，進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)臍手術(shù)組術(shù)后具有顯著的近、遠(yuǎn)期美容效果。并且，與之前所做的臍再造術(shù)（由于機(jī)體對(duì)人造的窩或孔的再塑形作用，再造“新肚臍”形態(tài)不穩(wěn)定，隨著時(shí)間推移會(huì)逐漸變平“消失”）相比，術(shù)后肚臍形態(tài)穩(wěn)定持久，遠(yuǎn)期美容效果可靠，完全消除了由于肚臍“消失”給患者帶來的巨大心理負(fù)擔(dān)。因此，本研究表明，該創(chuàng)新術(shù)式不僅可以達(dá)到視覺上的“美容”，還可達(dá)到患者生理和心理上的雙重“美容”。

截至目前研究為止，結(jié)合手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，本研究團(tuán)隊(duì)總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合臍部整形技術(shù)的主要優(yōu)勢(shì)如下：①通過鈍性擴(kuò)大沿臍部穿刺口緊靠臍窩所作“半弧形”切口并經(jīng)此取出手術(shù)標(biāo)本，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需于腹壁另作切口取標(biāo)本所存在的美容不足和遺憾；②通過分層縫合進(jìn)行臍部整形，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，很好地實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)與美容技術(shù)的結(jié)合；③僅作臍部整形，而不同于肚臍再造術(shù)（需將原肚臍切除再造“新肚臍”），手術(shù)創(chuàng)傷更小，更符合自然生理解剖，避免了機(jī)體對(duì)人造臍窩再塑形使肚臍變平甚至“消失”后給患者帶來的嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，且機(jī)體仍以原肚臍作為天然支架，肚臍可長(zhǎng)期維持穩(wěn)定形態(tài)，遠(yuǎn)期美容效果可靠；④經(jīng)美容整形縫合后臍部切口呈一弧線狀，術(shù)后疤痕的結(jié)痂經(jīng)過一段時(shí)間脫落后肚臍幾乎無可見疤痕，且有肚臍這一天然瘢痕的掩飾，美容效果更加突出；⑤與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合臍部整形手術(shù)的創(chuàng)傷更小，術(shù)后的疼痛更輕，大大地提高了患者術(shù)后的舒適感及美感；⑥可擴(kuò)大應(yīng)用范圍：如肝臟、膽囊、胃、右半結(jié)腸和直腸手術(shù)等，甚至可進(jìn)一步擴(kuò)大應(yīng)用于婦科及泌尿外科手術(shù)中；⑦利用常規(guī)腹腔鏡器械即可完成手術(shù)，學(xué)習(xí)周期較短，手術(shù)安全可靠性高，值得臨床上推廣。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)臍取標(biāo)本并臍整形術(shù)作為結(jié)直腸切除術(shù)基礎(chǔ)上取標(biāo)本入路的一種更好的探索，手術(shù)安全、可行，在術(shù)后疼痛程度、微創(chuàng)美容效果及患者滿意度等方面效果確切，且對(duì)手術(shù)器械要求不高，臨床學(xué)習(xí)周期短，有望成為一種較優(yōu)的選擇，并可憑借其術(shù)后顯著的美容效果在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。