楊松，劉維平，李紅靈，雷玉萍

（貴州省人民醫(yī)院 內(nèi)鏡中心, 貴州 貴陽(yáng) 550002）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展及內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的逐漸深入，金屬夾的使用越來(lái)越廣泛。對(duì)于藥物治療無(wú)效的消化道出血，聯(lián)合使用金屬夾可以顯著提高止血成功率[1]。內(nèi)鏡下切除消化道早期癌性病變及黏膜下腫瘤有多種方式，如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）、內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFR），與傳統(tǒng)外科相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，該治療過(guò)程中發(fā)生的穿孔（部分主動(dòng)穿孔）絕大多數(shù)可以用金屬夾閉合[3-4]，從而保障了內(nèi)鏡下治療的安全性、有效性，其已逐漸取代了部分外科治療。近年來(lái)，隨著可重復(fù)開閉軟組織夾的問(wèn)世，其具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格適中的優(yōu)點(diǎn)[5]，可滿足各級(jí)醫(yī)院的需求。金屬鈦夾一般在1或2周局部肉芽腫形成后自然脫落[6]；然而，在內(nèi)鏡診療工作中發(fā)現(xiàn)有部分金屬夾長(zhǎng)期不脫落，部分已發(fā)生氧化（銹蝕），其是否對(duì)人體有不良反應(yīng)，已經(jīng)成為患者及醫(yī)師共同關(guān)心的問(wèn)題。為此，筆者將對(duì)內(nèi)鏡下放置金屬夾后長(zhǎng)期存留在消化道的46例患者進(jìn)行分析，探討金屬夾長(zhǎng)期存留在消化道的變化及對(duì)人體的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年3月貴州省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心在內(nèi)鏡診療中發(fā)現(xiàn)消化道有金屬夾存留的患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：金屬夾存留在消化道1個(gè)月以上的患者。年齡36～82歲，平均（54.0±1.0）歲，存留時(shí)間1個(gè)月～5年，平均存留（7.0±0.4）個(gè)月。

1.2 主要儀器

GIF-260L胃鏡、CF-260L腸鏡（Olympus公司），F(xiàn)UJIFLM-600結(jié)腸鏡，HX-610-135止血夾（Olympus公司），夾臂長(zhǎng)0.7 cm，可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（和諧夾）R0CC-D-26-270-C，夾臂長(zhǎng)1.0 cm（院外放置的鈦夾根據(jù)其尾部判斷）。

1.3 研究方法

內(nèi)鏡診療中發(fā)現(xiàn)消化道有金屬夾存留的患者，及時(shí)采集清晰圖像，調(diào)取既往病歷報(bào)告及圖像，首次在院外診療者要求提供既往內(nèi)鏡報(bào)告，通過(guò)閱讀圖像及診療報(bào)告收集以下信息：使用金屬夾原因、存留部位、存留時(shí)間、局部組織變化、金屬夾表面顏色變化及臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金屬夾長(zhǎng)期存留在消化道的分布特點(diǎn)

同期通過(guò)內(nèi)鏡在消化道放置金屬夾的1 498例患者中，長(zhǎng)期存留金屬夾的有46例，占3.1%，上消化道存留25例，大腸存留21例。食管1例（2.2%），賁門1例（2.2%），胃竇5例（10.9%），胃底9例（19.6%），胃體8例（17.4%），十二指腸1例（2.2%），回盲部4例（8.7%），升結(jié)腸2例（4.3%），橫結(jié)腸3例（6.5%），乙狀結(jié)腸6例（13.0%），直腸6例（13.0%）。存留1枚的40例，存留2枚的5例，存留3枚的1例。

2.2 使用金屬夾的原因

在金屬夾長(zhǎng)期存留的患者中，ESD術(shù)后封閉創(chuàng)面2例（4.3%），潰瘍出血后止血治療3例（6.5%），切除息肉后止血或預(yù)防出血40例（87.0%），不明原因1例（2.2%）。

2.3 存留金屬夾的局部組織表現(xiàn)

局部有炎癥改變的25例（54.3%），胃部22例中20例有局部炎癥改變（90.9%），見附圖。25例金屬夾夾臂完全被周圍增生的組織包裹，占54.3%（附圖C）。局部有明顯慢性肉芽腫性炎癥改變的13例（28.3%）（附圖G）。金屬夾存留部位出現(xiàn)新生息肉1例，電切后病理結(jié)果示增生性息肉（附圖I）。

2.4 存留金屬夾表面變化情況

上消化道金屬夾氧化（銹蝕）最多，占32.0%（8/25），其中十二指腸球部存留的1枚金屬夾被完全氧化，大腸存留的金屬夾僅有1枚部分氧化，占4.8%，兩組比較用用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.50，P=0.005）。見表1。

附圖 金屬夾表面變化情況及及局部黏膜表現(xiàn)Attached fig. Surface changes of metal clips and local mucosal manifestations

表1 存留金屬夾表面變化比較Table 1 Comparison of the surface changes of retained metal clips

2.5 金屬夾存留患者的臨床表現(xiàn)

上消化道金屬夾存留者以腹痛為主，大腸金屬夾存留患者以腹瀉為主。見表2。

表2 金屬夾存留患者的臨床表現(xiàn) 例（%）Table2 Clinical manifestations of patients with metal clips n（%）

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展及內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的逐漸深入，金屬夾的使用越來(lái)越廣泛，尤其是南京微創(chuàng)生產(chǎn)的可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)閉合、價(jià)格適中的優(yōu)點(diǎn)[5]，能夠滿足各級(jí)醫(yī)院的需要，為內(nèi)鏡下治療提供了保障。但是，隨著金屬夾的廣泛應(yīng)用，有些醫(yī)師甚至到了過(guò)度使用的地步，一些新的問(wèn)題也伴隨而生。金屬夾又稱鈦夾，種類繁多，本研究指的金屬夾是Olympus止血夾和和諧夾（南京微創(chuàng)生產(chǎn)）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，金屬夾一般在1或2周局部肉芽腫形成后自然脫落；Olympus止血夾說(shuō)明書說(shuō)明，止血夾在止血處平均存留9.4 d，和諧夾說(shuō)明書沒有說(shuō)明存留時(shí)間。本研究顯示，有96.9%的金屬夾在1個(gè)月內(nèi)脫落，有3.1%的金屬夾在消化道存留1個(gè)月以上，最長(zhǎng)者已達(dá)5年。通過(guò)閱讀放置金屬夾時(shí)的圖像及局部組織變化，可能有以下原因：①將鈦夾置入創(chuàng)面內(nèi)，創(chuàng)面周圍組織快速生長(zhǎng)包裹鈦夾，以致其難以脫落；②患者局部炎癥較重，放置鈦夾后刺激周圍組織過(guò)度生長(zhǎng)包裹鈦夾，導(dǎo)致鈦夾不能脫落，本組病例中有1例患者胃部炎癥重，電切3枚息肉后分別用3枚鈦夾封閉創(chuàng)面，11個(gè)月后復(fù)查胃鏡，3枚鈦夾均被組織包裹。從本組數(shù)據(jù)來(lái)看，金屬夾夾臂完全被包裹的有25例，占54.3%，此類鈦夾自行脫落可能性不大，筆者將繼續(xù)追蹤。

當(dāng)前，奧林巴斯止血夾和和諧夾的夾子均由醫(yī)用不銹鋼制成，其具有良好的生物相容性、較佳的力學(xué)性能和優(yōu)異的耐體液腐蝕性能[7]。因此，短期在消化道存留對(duì)人體無(wú)影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8]，雖然人體體液呈中性，pH值約為7.4，但是在傷口愈合或局部感染的情況下，pH值可下降至5左右，pH值下降會(huì)使植入物產(chǎn)生點(diǎn)蝕，在應(yīng)力作用下出現(xiàn)裂紋，對(duì)腐蝕更敏感；也可通過(guò)晶間腐蝕[7]。李和坤等[9]研究顯示，腹腔鏡切除膽囊后存留的金屬夾無(wú)銹蝕；本研究顯示，上消化道存留鈦夾氧化率明顯大于大腸存留鈦夾氧化率，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中十二指腸球部存留的1枚鈦夾嚴(yán)重被氧化，表明上消化道存留的鈦夾易被氧化。據(jù)此，推測(cè)本組金屬夾銹蝕與胃十二指腸球部高酸環(huán)境有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了酸性環(huán)境對(duì)鈦夾有銹蝕作用。本研究中有1枚大腸存留的鈦夾18個(gè)月后出現(xiàn)部分氧化，考慮與局部感染或晶間腐蝕有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，有1枚鈦夾僅在胃體存留7個(gè)月其表面已完全被銹蝕；而另1枚鈦夾存留5年僅部分被銹蝕，提示消化道存留的鈦夾腐蝕嚴(yán)重程度與時(shí)間不成正比，而與酸性環(huán)境關(guān)系更大。植入物腐蝕可能引起惡性組織反應(yīng)，有可能會(huì)使其生物相容性產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響[10]。醫(yī)用不銹鋼含有10.0%以上的Ni元素，用以穩(wěn)定不銹鋼，其腐蝕后造成Ni向周圍組織擴(kuò)散[11]。大量研究表明，Ni對(duì)人體是一種潛在的致敏因子，Ni及其化合物對(duì)人體常見的損害是Ni接觸性皮炎，過(guò)敏性強(qiáng)者會(huì)發(fā)生濕疹及局部壞死，Ni離子在生物體內(nèi)富集可能會(huì)誘發(fā)毒性效應(yīng)，發(fā)生細(xì)胞破壞和炎癥反應(yīng)，對(duì)生物體有致畸、致癌的危害性[12]。金屬夾雖然具有良好的生物相容性，但其畢竟是一種異物，長(zhǎng)期刺激組織會(huì)形成慢性炎癥，引起患者腹痛、腹瀉，甚至導(dǎo)致慢性肉芽腫性炎及增生性息肉。本研究顯示局部有炎癥改變的25例，占54.3%，胃部22例中20例有局部炎癥改變，占90.9%；1例鈦夾存留部位出現(xiàn)1枚新的息肉，病理結(jié)果示增生性息肉，局部有明顯慢性肉芽腫性炎癥改變的13例，占28.3%。如果異物不祛除，胃上皮在再生過(guò)程中發(fā)育異常，可形成異型增生，最終癌變[13]。有學(xué)者研究表明[14]，膽囊切除術(shù)后留置鈦夾10個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)肝臟匯管區(qū)纖維增生、膽小管增生及血竇內(nèi)枯否細(xì)胞輕度肥大增生。另1項(xiàng)研究表明[15]，體內(nèi)留置鈦夾6個(gè)月局部形成纖維組織疤痕區(qū)，在肝組織及各增生組織中有異常沉著物，肝細(xì)胞內(nèi)次級(jí)溶酶體數(shù)目增多，均未發(fā)現(xiàn)鈦夾氧化。胡三元等[16]研究顯示，鈦夾存留腹腔內(nèi)6個(gè)月后鈦夾周圍組織中出現(xiàn)鈣鹽沉積及棕色沉著物，其內(nèi)見固縮核狀物，為巨噬細(xì)胞吞噬異物后形成，說(shuō)明鈦夾存留對(duì)周圍組織可以產(chǎn)生有害刺激及不良影響。因此，在內(nèi)鏡下行胃壁全程切開或經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminalendoscopic surgery，NOTES）后盡量避免鈦夾留置在腹腔。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是利用原子核中的氫質(zhì)子在外加磁場(chǎng)的作用下產(chǎn)生共振為基礎(chǔ)建立起來(lái)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)。此項(xiàng)檢查需將人體置入強(qiáng)大的外加磁場(chǎng)中。當(dāng)對(duì)帶有金屬移植物的患者檢查時(shí)，磁場(chǎng)與金屬物之間的相互作用可能對(duì)人體造成損害。金屬物質(zhì)的磁性分為兩類：磁性和非磁性，磁性越大，MRI檢查時(shí)與外加磁場(chǎng)的相互影響越大。體內(nèi)金屬在磁場(chǎng)中產(chǎn)生的效應(yīng)有：①局部溫度升高有可能使組織灼傷；②磁場(chǎng)作用對(duì)植入物產(chǎn)生磁力吸引造成局部撕裂出血；③產(chǎn)生偽影，造成圖像失真[17]。奧林巴斯止血夾和和諧夾的夾子均由醫(yī)用不銹鋼制成，屬于鐵磁性金屬，帶有鐵磁性植入物的患者不宜行MRI檢查[18]。因此，消化道存留鈦夾的患者不宜行MRI檢查。

鐘蕓詩(shī)等[19]用金屬夾縫合胃壁創(chuàng)面，隨訪18個(gè)月中有2枚鈦夾存留，用異物鉗取出。結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于長(zhǎng)期存留在消化道的金屬夾處理主要有以下幾點(diǎn)：①定期隨訪，隨訪過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)抑酸治療，以防止或延緩消化道酸性環(huán)境對(duì)鈦夾的銹蝕作用；②如果隨訪中出現(xiàn)金屬夾銹蝕，局部炎癥反應(yīng)，則可嘗試在內(nèi)鏡下用異物鉗取出；③如果金屬夾被組織完全包裹或包裹較深，用異物鉗極有可能撕脫局部組織，可在存留部位黏膜下注射生理鹽水，充分抬起后用圈套器將局部黏膜和金屬夾一并切除，或用IT刀局部分離后再用異物鉗取出，本組有3例通過(guò)此方法取出。然而本研究病例較少，對(duì)于黏膜下注射后鈦夾未抬起及球部潰瘍愈合過(guò)程中包裹鈦夾的病例如何取出，尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。希望在今后工作中，與廣大同仁一道積累經(jīng)驗(yàn)，以徹底解決長(zhǎng)期存留在消化道的金屬夾。

綜上所述，金屬夾長(zhǎng)期存留在消化道，可能導(dǎo)致局部炎癥改變及炎性息肉形成，也可引起腹痛、腹瀉癥狀，有明顯氧化（銹蝕）的金屬夾變質(zhì)后可能溶出Ni元素，可誘發(fā)毒性反應(yīng)，具有致癌的危險(xiǎn)。因此，應(yīng)該定期隨訪，如果出現(xiàn)明顯銹蝕，則需取出。對(duì)于金屬夾存留過(guò)程中出現(xiàn)的腹瀉、腹痛，除了常規(guī)抑酸、止瀉和保護(hù)胃腸黏膜等治療外，不要忽視植入金屬夾導(dǎo)致胃腸道感染所致的上述癥狀，如果治療效果差，則需酌情使用抗生素。內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)現(xiàn)消化道鈦夾存留時(shí)一定要詳細(xì)描述，告知患者避免行MRI檢查。同時(shí)內(nèi)鏡醫(yī)師在內(nèi)鏡下治療中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、嚴(yán)格操作規(guī)范，綜合使用金屬夾、電凝、氬氣和藥物等止血措施，尤其是局部炎癥較重者，要盡量避免使用金屬夾。本研究不足之處在于，病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間有限，可能存在尚不知曉或未觀察到的并發(fā)癥，也未查幽門螺旋桿菌，尚不能闡述金屬夾存留是否與其感染有關(guān)，需進(jìn)一步研究。本次研究也未用內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）+放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）觀察金屬夾存留部位的周圍組織變化，下一步將對(duì)金屬夾存留的患者行精細(xì)內(nèi)鏡檢查，以進(jìn)一步闡明金屬夾長(zhǎng)期存留對(duì)消化道組織的影響。