何芳，余紅，林潔如，趙麗，李玉彩，石慶柳，楊杰，張湘燕，葉賢偉

[1.貴州省六盤水市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，貴州 六盤水 553000；2.貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（貴州省呼吸疾病研究所），貴州 貴陽 550002]

中央氣道是指氣管、主支氣管和右中間段支氣管，其引起的病變通常危害性大，甚至危及生命。在我國良性氣道狹窄所占比例較高，主要病因?yàn)榻Y(jié)核性，會(huì)導(dǎo)致氣道管腔肉芽組織生長、瘢痕狹窄等，還會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、喘息等不同程度的中央氣道阻塞癥狀。對此類病變，近年嘗試許多治療方法，療效不一。筆者采用經(jīng)支氣管鏡下于結(jié)核性中央氣道狹窄組織內(nèi)注射無水乙醇，收到較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年8月-2015年10月在貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科經(jīng)支氣管鏡確診的結(jié)核性中央氣道瘢痕狹窄并同意行無水乙醇治療的患者24例。其中，男8例，女16例，年齡16～55歲，中位年齡33.6歲。僅累及氣管9例，僅累及主支氣管6例，僅累及中間支氣管2例，合并累及氣管及主支氣管7例；管腔阻塞Ⅱ級8例，Ⅲ級16例。

1.2 治療方法

所有患者均行胸部CT檢查，了解氣道內(nèi)外情況；簽署手術(shù)同意書，經(jīng)電子支氣管鏡檢查確定病灶范圍。自支氣管鏡孔道導(dǎo)入Wang氏經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）針，對氣道內(nèi)狹窄病灶，依據(jù)支氣管鏡下及CT表現(xiàn)選擇管壁增厚明顯部位進(jìn)行無水乙醇多點(diǎn)注射，依據(jù)病灶范圍及患者耐受性，注射量為5～10 ml?？擅?或3 d進(jìn)行治療1次，每次治療前清除氣道內(nèi)上一次遺留的壞死物，必要時(shí)可術(shù)中同時(shí)行氣囊擴(kuò)張術(shù)。

1.3 療效分析

觀察無水乙醇注射前、注射7～15 d后患者呼吸困難評分[1]、動(dòng)脈血?dú)夥治鯷血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）]、6 min步行距離、支氣管鏡下氣道管腔變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后效果評價(jià)

所有患者均為氣道內(nèi)瘢痕組織形成，因?yàn)轳：劢M織較硬，每次為2～5個(gè)部位多點(diǎn)注射。治療后呼吸困難評分降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），動(dòng)脈血?dú)夥治龊? min步行距離明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見附表。注射無水乙醇后支氣管鏡檢查見氣道狹窄較前緩解，管腔增寬，腫瘤組織壞死，表面更為光整。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況

所有患者均耐受無水乙醇局部組織注射，不良反應(yīng)均有一過性局部燒灼感，一般24 h后可自行緩解或明顯減輕，可伴有輕度損傷后少量咳血、局部腫脹及壞死物阻塞致呼吸困難短時(shí)間（24 h內(nèi)）加重，其中1例因?yàn)闅獾纼?nèi)壞死物較多，呼吸困難明顯，予以及時(shí)清理壞死物后癥狀緩解。

附表 治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較 （n =24）Attached table Comparison of related indexes before and after treatment （n =24）

3 討論

氣道維持著機(jī)體的氧氣供應(yīng)，任何原因引起的氣道病變均有可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)癥狀，中央氣道尤為明顯，嚴(yán)重者可危及生命。中央氣道狹窄是常見氣道病變類型，指氣管、隆突、左右主支氣管和右中間段支氣管引起的狹窄病變[2]。根據(jù)病因，可分為良性和惡性。良性氣道狹窄可見于任何年齡，病程可緩慢發(fā)展，也可進(jìn)行性加重。中央氣道良性狹窄的原因較多，不同國家地區(qū)的病因構(gòu)成不一，我國為結(jié)核高發(fā)區(qū)域，最新資料顯示肺結(jié)核發(fā)病率較前有下降趨勢，但2014年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)仍然排在甲乙類傳染病第2位，達(dá)到88萬余人[3]。資料顯示，肺結(jié)核患者并發(fā)氣道結(jié)核的比例為10%～40%[4]，照此推算，在我國結(jié)核累及氣道的患病人數(shù)不容小視，中央氣道結(jié)核常引起呼吸困難，影響患者的日常生活，其治療原則為改善或恢復(fù)狹窄部位的氣道直徑，緩解患者癥狀。介入性肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為中央氣道狹窄的治療提供了新的治療方法[5-6]。

無水乙醇是一種價(jià)廉的脫水劑，能直接使活細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固、細(xì)胞死亡和生化酶滅活，產(chǎn)生局部無菌性壞死。既往多用于腫瘤內(nèi)注射治療，直接引起瘤組織缺血、變性、壞死，達(dá)到滅活癌細(xì)胞的目的。此技術(shù)有創(chuàng)傷微小、操作簡便、安全可靠和經(jīng)濟(jì)有效等特點(diǎn)，有研究表明提取新鮮離體的腫瘤細(xì)胞，觀察無水乙醇不同作用時(shí)間對腫瘤細(xì)胞的滅活情況，結(jié)果提示無水乙醇能快速、有效地滅活體外腫瘤細(xì)胞，其中15 s時(shí)滅活率最理想[7]。臨床上已經(jīng)在肝癌、胰腺癌和腎癌等疾病的治療上應(yīng)用[8]，在肝臟囊腫、腎囊腫和甲狀腺囊腫等病變中均有使用，效果明顯[9-11]。

良性氣道內(nèi)刺激物（結(jié)核、炎癥和異物等）容易導(dǎo)致瘢痕狹窄進(jìn)行性發(fā)展，甚至刺激物消失后其瘢痕形成還會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，國內(nèi)外對此也進(jìn)行過探討，如氣道內(nèi)支架植入（包括洗脫金屬支架、硅酮支架）、冷凍和激光等，但存在費(fèi)用高昂、設(shè)備要求較高等不足。為此，筆者在無水乙醇注射治療惡性腫瘤及囊性病變療效確切的基礎(chǔ)上，首先對惡性腫瘤導(dǎo)致氣道狹窄的患者進(jìn)行觀察，得到滿意的結(jié)果[12]。進(jìn)一步在氣道瘢痕狹窄病變的患者中進(jìn)行觀察采用此方法的治療效果。本文入選者均為不同程度呼吸困難的中央氣道良性瘢痕狹窄患者，經(jīng)無水乙醇治療后患者動(dòng)脈血?dú)夥治觥? min步行距離得到改善，提示患者的通氣功能得到恢復(fù)；盡管患者呼吸困難評分統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異性，但治療后分值下降，患者臨床癥狀改善。如隨著治療時(shí)間的延長，氣道自我修復(fù)能力完善，患者的一般狀況應(yīng)會(huì)得到進(jìn)一步改善；且患者無明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)，這與進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的乙醇無明顯毒副作用，且無水乙醇還可從肺部、皮膚、腎臟等臟器和組織排泄出體外有關(guān)[13]。因此，認(rèn)為無水乙醇局部注射組織后，可使組織細(xì)胞蛋白變性壞死、破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，達(dá)到細(xì)胞滅活、組織脫落排出體外，起到內(nèi)科手術(shù)切除的效果。此方法設(shè)備簡單、價(jià)格低廉、操作簡便、損傷性小、安全性好、近期效果滿意。筆者體會(huì)：①運(yùn)用此方法時(shí)需注意中央氣道狹窄程度，如允許通氣的氣管直徑＜5 mm、呼吸困難明顯時(shí)，可先使用高頻電刀或氣道球囊等方法擴(kuò)大氣道腔隙，再行無水乙醇治療，這是因?yàn)榫植孔⑸錈o水乙醇后，短時(shí)間內(nèi)氣道瘤體組織發(fā)生壞死腫脹將會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步加重氣道阻塞的可能，同時(shí)局部組織細(xì)胞壞死，抑制熱治療對組織增生的刺激作用；如預(yù)測治療后氣道組織水腫明顯者，可于術(shù)后靜脈滴注地塞米松5 mg；②假如壞死物不能完全脫落或壞死物脫落后不能完全自行排出氣道，需予氣管鏡下及時(shí)清理壞死物，尤其呼吸困難在術(shù)后加重并隨時(shí)間延長改善不明顯者；采用多點(diǎn)、多部位、多次無水乙醇注射，咳嗽無力者更需注意。筆者觀察到，注射后24～48 h氣道內(nèi)即可有壞死物，部分患者壞死物較多，但未完全脫落時(shí)，可進(jìn)一步造成氣道阻塞，需及時(shí)處理；為減輕無水乙醇對患者氣道的刺激，可在治療過程中氣道內(nèi)滴入利多卡因5 ml。此方法簡單易行，效果滿意，為氣道瘢痕狹窄提供另一種治療選項(xiàng)。