王漢生，王驍，魏娜，陳琴，王梅芳

[湖北省十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院） 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 十堰 442000]

電子支氣管鏡直視下鉗夾活檢是診斷支氣管肺癌最常用的方法?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（rapid on site evaluation，ROSE）作為診斷性介入呼吸病學(xué)操作的快速現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)，目前多應(yīng)用于經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration，TBNA）操作中，但關(guān)于電子支氣管鏡下黏膜直視活檢聯(lián)合ROSE的報(bào)道甚少。因此，本文對(duì)2016年1月-2018年1月接受電子支氣管鏡檢查且經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷為肺癌的265例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將ROSE組與非ROSE組活檢陽(yáng)性率、病理診斷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；同時(shí)分析ROSE診斷與病理結(jié)果一致性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2018年1月共有518例患者于湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院支氣管鏡室行電子支氣管鏡檢查并最終確診為肺癌，除去支氣管內(nèi)增生型肺癌和黏膜正常型肺癌，將余下265例管壁浸潤(rùn)型肺癌和管壁外壓型肺癌納入本研究，分別為212和53例。其中，男192例，女73例，年齡33～78歲，平均59.8歲。最終經(jīng)支氣管鏡活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針吸活檢、淋巴結(jié)穿刺活檢或者外科手術(shù)活檢等單項(xiàng)或多項(xiàng)確診為肺癌。151例患者臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、痰中帶血或咯血、呼吸困難，占57.0%；92例患者表現(xiàn)為胸痛、消瘦、聲嘶、發(fā)熱、吞咽困難和頸部包塊等，占34.7%；22例體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何癥狀，占8.3%。ROSE組131例患者（男100例，女31例），年齡35～78歲，平均（60.8±8.2）歲，浸潤(rùn)型肺癌103例，外壓型肺癌28例；非ROSE組134例患者（男92例，女42例），年齡33～75歲，平均（59.9±8.6）歲，浸潤(rùn)型肺癌109例，外壓型肺癌25例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 電子支氣管鏡檢查

采用Olympus BF-1T260型電子支氣管鏡，支氣管鏡檢查前患者均以2%利多卡因霧化吸入麻醉，參照文獻(xiàn)[1]進(jìn)行電子支氣管鏡檢查，并采用Olympus BF-19C型活檢鉗夾取活組織，活檢完成后在活檢部位注入1∶1 000腎上腺素止血，灌洗液送檢，患者需全程監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度。

1.3 ROSE檢查

如上方法鉗取黏膜活組織后，ROSE組先涂片再送病理科，細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)使用Diff-Quick染色液浸染并現(xiàn)場(chǎng)閱片，若ROSE鏡下為陽(yáng)性結(jié)果，活檢適可而止，假如陰性結(jié)果（未見(jiàn)異性細(xì)胞）則“實(shí)時(shí)”反饋給手術(shù)者，指導(dǎo)手術(shù)者在黏膜可疑病灶點(diǎn)活檢或附近病灶點(diǎn)再次取材，經(jīng)ROSE進(jìn)行評(píng)價(jià)；非ROSE（Non-ROSE）組直接取活檢組織送病理科，不行ROSE。保證所有患者安全情況下取活檢組織3～6塊[1-5]。

表1 患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.4 組織病理診斷

以上送檢標(biāo)本放置到盛有福爾馬林保存液的活檢瓶?jī)?nèi)，送往病理科石蠟包埋、制片、HE染色，最后由兩位病理醫(yī)師顯微鏡下雙盲閱片和雙盲診斷，以組織病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組最終病檢陽(yáng)性率

浸潤(rùn)型、外壓型肺癌中，ROSE組陽(yáng)性率明顯高于非ROSE組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組診斷費(fèi)用比較

ROSE組與非ROSE組的病理診斷費(fèi)用分別為（352.9±86.3）和（462.5±191.8）元，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)，ROSE組明顯低于非ROSE組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.02，P=0.000）。

2.3 ROSE與組織病理結(jié)果比較

ROSE診斷鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）下面積（area under curve，AUC）分別為 0.886（95%CI：0.819 ～ 0.953，P＜0.05）、0.901（95%CI：0.826 ～ 0.975，P＜0.05）、0.995（95%CI：0.000 ～ 1.000，P＜0.05）；ROSE診斷鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌與最終病理結(jié)果見(jiàn)表 3，Kappa 值分別為 0.772（P＜0.05）、0.801（P＜0.05）和0.982（P＜0.05）；根據(jù)ROC曲線分析，ROSE診斷鱗癌敏感性85.7%、特異性91.3%；ROSE診斷腺癌敏感性85.3%、特異性94.8%；ROSE診斷小細(xì)胞癌敏感性100.0%、特異性98.9%。ROSE對(duì)鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌的診斷與病理結(jié)果符合率分別89.3%、92.3%和99.2%。

2.4 肺癌活檢涂片ROSE細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

鱗癌ROSE特征：無(wú)明確結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)奇形怪狀，細(xì)胞間不具黏附性；胞漿邊界清晰；核深染、不規(guī)則。腺癌ROSE特征：腺團(tuán)狀排列，具黏附性，胞漿豐富、淡染，胞核大，圓或橢圓。小細(xì)胞癌ROSE特征：細(xì)胞片狀、站隊(duì)排列、鑲嵌擁擠；胞漿少甚至缺如；胞核呈網(wǎng)狀或椒鹽顆粒感、伴有核Model。見(jiàn)附圖。

表2 兩組最終病檢陽(yáng)性率比較Table 2 Comparison of biopsy results of infiltrating type lung cancer between the two groups

表3 ROSE與病理學(xué)在肺癌分類診斷中比較 （n =131，例）Table 3 Comparison of ROSE and histopathology in the diagnosis of lung cancer （n =131，n）

附圖 肺癌活檢標(biāo)本ROSE細(xì)胞學(xué)涂片（迪夫快速染色，10×40）Attached fig. Cytology smears of lung cancer biopsy specimen by ROSE（Diff-Quik Stain，10×40）

3 討論

近年來(lái)，電子支氣管鏡檢查已成為診斷支氣管肺癌的重要手段，在臨床上應(yīng)用十分普遍[1-2]。肺癌患者根據(jù)電子支氣管鏡下特點(diǎn)，依照文獻(xiàn)分為增生型、浸潤(rùn)型、外壓型和未見(jiàn)異常型[1-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，氣管鏡對(duì)于增生型肺癌鉗夾活檢陽(yáng)性率達(dá)到92.0%～100.0%[2]，而浸潤(rùn)型肺癌檢出陽(yáng)性率為70.0%～80.0%[4-7]，外壓型活檢率40.0%～66.0%[4-7]，均明顯低于增生型。增生型肺癌可以直接窺見(jiàn)并獲得較大組織塊，不同病灶部位取得完整組織3～5塊就可以獲得理想陽(yáng)性率[7]；無(wú)異常型肺癌患者氣管鏡下表現(xiàn)大致正常，不易活檢到腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致活檢陽(yáng)性率極低[8]。見(jiàn)不到病灶情況下一般不予活檢，通常采用灌洗液或者刷片方式來(lái)獲得細(xì)胞學(xué)診斷[7]。所以本文排除活檢陽(yáng)性率較高的增生型和未見(jiàn)異常型肺癌，針對(duì)性以浸潤(rùn)型和外壓型肺癌活檢患者進(jìn)行研究。

隨著ROSE在TBNA和CT引導(dǎo)經(jīng)皮細(xì)針吸肺活檢中的應(yīng)用，其現(xiàn)場(chǎng)“實(shí)時(shí)”反饋和初步診斷等作用得到廣泛關(guān)注[9-12]。但目前，電子支氣管鏡對(duì)非增生型肺癌（管腔浸潤(rùn)型和外壓型肺癌）活檢聯(lián)合ROSE相關(guān)研究甚少，而且ROSE能否提高電子支氣管鏡對(duì)非增生型肺癌檢出陽(yáng)性率也沒(méi)有相關(guān)文章報(bào)道。因此，本文回顧性分析電子支氣管鏡聯(lián)合ROSE對(duì)上述浸潤(rùn)型和外壓型肺癌活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值。ROSE是否能提高介入取材陽(yáng)性率，相關(guān)文獻(xiàn)說(shuō)法不一，PAK等[13]和DAVENPORT等[14]認(rèn)為現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)可以提高經(jīng)皮針吸活檢和經(jīng)氣管針吸活檢診斷陽(yáng)性率，AUSTIN等[15]對(duì)55例懷疑患有肺癌的患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢，分為ROSE組和非ROSE組，發(fā)現(xiàn)ROSE組陽(yáng)性率為100.0%明顯高于非ROSE組，同時(shí)減少操作次數(shù)，從而降低并發(fā)癥和節(jié)省費(fèi)用；但部分文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道TBNA操作中，ROSE組和非ROSE組在對(duì)于檢出陽(yáng)性率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，ROSE組活檢陽(yáng)性率明顯高于非ROSE組（P＜0.05）；ROSE組最終病理診斷費(fèi)用明顯低于非ROSE組（P＜0.05）。因此，研究結(jié)果同PAK[13]、DAVENPORT[14]和AUSTIN等[15]報(bào)道較一致；但與TRISOLINI等[16]研究并非符合，分析原因如下：①TBNA是根據(jù)內(nèi)鏡超聲確定病灶位置、大小進(jìn)行準(zhǔn)確的穿刺；②介入活檢與醫(yī)師的熟練水平相關(guān)性較大。

本文回顧性研究發(fā)現(xiàn)ROSE對(duì)肺鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌診斷準(zhǔn)確率均≥89.0%；且上述癌細(xì)胞類型特征與《診斷性介入肺臟病學(xué)快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)臨床實(shí)施指南》[11]中的描述相符。ROSE對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷與病理結(jié)果符合率為99.2%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較一致[18]，原因是小細(xì)胞癌的特征典型[11，19]。從患者經(jīng)濟(jì)角度考慮，非ROSE組患者病理診斷費(fèi)用高于ROSE組，分析其原因是ROSE對(duì)活檢具有指導(dǎo)作用，避免了患者再次確診需要的活檢次數(shù)，由此減少了病理診斷費(fèi)用。

ROSE對(duì)現(xiàn)場(chǎng)活檢標(biāo)本給予評(píng)估，并將結(jié)果反饋給操作醫(yī)生，然后再?zèng)Q定是否需要再次取檢或是否需要改變?nèi)z方式和取檢位點(diǎn)[11]，能夠在保證患者安全的情況下取到滿意標(biāo)本。ROSE缺點(diǎn)：除了專業(yè)氣管鏡醫(yī)師，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的病理細(xì)胞學(xué)醫(yī)師在場(chǎng)閱片[9]，但是據(jù)BONIFAZI等[20]發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，肺科醫(yī)師經(jīng)過(guò)3個(gè)月的細(xì)胞病理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)后，能夠很好勝任ROSE工作。

本回顧性研究初步顯示電子支氣管鏡鉗取聯(lián)合ROSE能提高鏡下浸潤(rùn)型和外壓型支氣管肺癌的活檢成功率，并且能夠節(jié)省費(fèi)用。后期筆者將對(duì)其是否具備推廣應(yīng)用價(jià)值進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究。