何 嬌，劉 健，文 宏，周 琳

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌患者預(yù)后的重要因素。目前前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(sentinel lymph node biopsy， SLNB)已逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection， ALND)，成為腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)處理模式[1]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node， SLN)是指在局部淋巴結(jié)引流區(qū)域中，第1枚接受原發(fā)腫瘤皮下淋巴管引流的淋巴結(jié)，術(shù)前可以通過CT、MRI、PET、光聲斷層攝影(photoacoustic tomography， PAT)等影像學(xué)技術(shù)對(duì)其進(jìn)行定位和定性診斷，雖然目前對(duì)于淋巴結(jié)狀態(tài)的診斷準(zhǔn)確率、特異度尚不能達(dá)到SLNB的水平[2]，但有助于術(shù)中準(zhǔn)確定位SLN。近年來，CEUS發(fā)展迅速。本研究采用經(jīng)皮CEUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察乳腺癌淋巴引流情況，并結(jié)合SLN淋巴結(jié)增強(qiáng)特點(diǎn)判斷其性質(zhì)，探討CEUS術(shù)前定位及定性診斷SLN的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—11月我院乳腺外科收治的早期乳腺癌患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢或局部切除手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌；②術(shù)前臨床分期為Tis、T1N0M0或T2N0M0；③臨床觸診腋窩淋巴結(jié)陰性，或腋窩淋巴結(jié)腫大但超聲引導(dǎo)下穿刺診斷為陰性；④擬行SLNB。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腋窩區(qū)手術(shù)史；②妊娠或哺乳期；③對(duì)超聲造影劑過敏。最終入組75例患者，女74例，男1例，年齡31～71歲，平均(49.3±8.4歲)；乳腺腫瘤均為單發(fā)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌58例，導(dǎo)管原位癌9例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，黏液癌1例。對(duì)所有患者于SLNB術(shù)前1天行常規(guī)超聲檢查及經(jīng)皮CEUS。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips Q7或Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5寬頻矩陣探頭，探頭頻率7～12 MHz，配有對(duì)比脈沖序列造影成像技術(shù)。檢查時(shí)囑患者平臥，充分暴露患側(cè)乳腺及腋窩，以常規(guī)超聲掃查患側(cè)乳腺，記錄病灶特征；隨后掃查患側(cè)腋窩淋巴結(jié)，記錄其位置、大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及內(nèi)部血流。

對(duì)患側(cè)乳腺腋窩淋巴結(jié)行經(jīng)皮CEUS，將造影劑聲諾維凍干粉以2 ml生理鹽水配制成微泡混懸液，充分振蕩備用。以2%利多卡因于乳暈周圍3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)和12點(diǎn)4個(gè)方向行皮下局部浸潤(rùn)麻醉，于各麻醉點(diǎn)分別皮內(nèi)注射0.5 ml聲諾維混懸液，并輕微按摩以促進(jìn)造影劑向淋巴管流動(dòng)，同時(shí)啟動(dòng)造影軟件，在常規(guī)超聲及CEUS模式下實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察增強(qiáng)淋巴管及淋巴結(jié)，將沿增強(qiáng)淋巴管掃查發(fā)現(xiàn)的第1枚或第1組淋巴結(jié)視為SLN(圖1)，記錄其大小、數(shù)目、位置、距體表距離及增強(qiáng)模式，并在體表進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)灌注方式，將SLN分為以下4個(gè)類型[3-4]：①整體均勻高增強(qiáng)(圖2A)；②不均勻增強(qiáng)，部分呈高增強(qiáng)，部分呈低增強(qiáng)(圖2B)；③周邊完整或不完整環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)(圖2C)；④無增強(qiáng)或弱增強(qiáng)(圖2D)。將 SLN呈整體均勻高增強(qiáng)判定為陰性(未轉(zhuǎn)移)，其余3種增強(qiáng)模式判定為陽(yáng)性(轉(zhuǎn)移)。

圖1SLN和增強(qiáng)淋巴管CEUS表現(xiàn) 箭示SLN，箭頭示淋巴管圖2SLN的CEUS增強(qiáng)類型 A.整體均勻高增強(qiáng)(箭)； B.不均勻增強(qiáng)(箭)； C.周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)(箭)； D.無增強(qiáng)(箭)

表1 116枚SLN的病理結(jié)果和CEUS增強(qiáng)類型(枚)

1.3SLNB及術(shù)后病理評(píng)價(jià) 于SLNB術(shù)前10 min將2 ml亞甲藍(lán)注射于乳暈區(qū)皮下及腫瘤周圍腺體內(nèi)。沿體表標(biāo)記在腋窩做一長(zhǎng)約4 cm的切口，切開皮下脂肪組織，在胸大肌外緣尋找藍(lán)染淋巴管，沿淋巴管尋找藍(lán)染淋巴結(jié)。將藍(lán)染淋巴結(jié)或藍(lán)染淋巴管直接指向的淋巴結(jié)視為SLN，予以手術(shù)摘除。對(duì)摘除淋巴結(jié)行術(shù)中細(xì)胞學(xué)印片檢查和術(shù)后HE染色。鏡下見癌細(xì)胞浸潤(rùn)者為陽(yáng)性SLN，反之則為陰性SLN。如經(jīng)皮CEUS顯影的SLN在術(shù)中亞甲藍(lán)亦顯影，則認(rèn)為經(jīng)皮CEUS對(duì)SLN定位準(zhǔn)確。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用±s表示，以Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較經(jīng)皮CEUS和SLNB檢出SLN數(shù)目的差異。與手術(shù)結(jié)果對(duì)照，計(jì)算經(jīng)皮CEUS定位SLN的準(zhǔn)確率，并以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CEUS診斷SLN性質(zhì)的敏感度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者接受經(jīng)皮CEUS，均未見任何不良反應(yīng)。乳腺病變位于左側(cè)36例，右側(cè)39例；外上象限33例，內(nèi)上象限17例，內(nèi)下象限9例，外下象限11例，乳暈區(qū)5例；腫塊最大徑1.22～4.54 cm，平均(2.12±0.85)cm。

SLNB獲得SLN 163枚，平均(2.42±0.93)枚。術(shù)前CEUS中，75例淋巴管全部顯影，其中62例SLN顯影，13例未顯影，共檢出116枚SLN，平均(1.50±0.92)枚。SLNB檢出的SLN數(shù)多于經(jīng)皮CEUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.651，P=0.008)。

CEUS中SLN顯影的62例全部于體表定位淋巴管及SLN，于亞甲藍(lán)示蹤后SLN定位準(zhǔn)確，且均被成功取出；另外13例SLN于CEUS中未顯影，結(jié)合常規(guī)超聲及CEUS增強(qiáng)淋巴管走行指向?qū)LN進(jìn)行定位，9例于SLNB中成功取出，4例定位失敗。經(jīng)皮CEUS定位腋窩SLN的定位準(zhǔn)確率為94.67%(71/75)。

在經(jīng)皮CEUS檢出的116枚SLN中，診斷陽(yáng)性SLN 83枚，陰性SLN 33枚；病理診斷陽(yáng)性SLN 51枚，陰性SLN 65枚，CEUS診斷SLN性質(zhì)的敏感度為98.04%(50/51)，特異度為49.23%(32/65)。此116枚SLN的病理結(jié)果和CEUS增強(qiáng)類型見表1。

3 討論

目前根據(jù)定位SLN的示蹤劑不同，可分為藍(lán)染法和核素法，均具有較高的診斷準(zhǔn)確率和低假陰性率。核素法具有放射性污染，應(yīng)用受限，在SLNB中的使用率較低；而藍(lán)染法(經(jīng)皮下注射亞甲藍(lán))簡(jiǎn)便易行，對(duì)定位乳腺癌SLN有一定優(yōu)勢(shì)[5]。

本研究探討經(jīng)皮CEUS對(duì)早期乳腺癌患者SLN定位的準(zhǔn)確率。與術(shù)前10 min腫瘤周圍腺體內(nèi)及乳暈區(qū)皮下注射亞甲藍(lán)染色定位比較，CEUS定位準(zhǔn)確率為94.67%(71/75)，與既往研究[6]報(bào)道一致。藍(lán)染法是通過注射亞甲藍(lán)而識(shí)別藍(lán)染的淋巴管及SLN[7]，易于著色鄰近脂肪組織，并存在一定過敏反應(yīng)發(fā)生率，且染料彌散過快可能流至非SLN而出現(xiàn)假陽(yáng)性。經(jīng)皮CEUS術(shù)前定位SLN可作為SLNB的有效補(bǔ)充，降低假陽(yáng)性率。經(jīng)皮CEUS可比較直觀地顯示SLN及引流淋巴管，但因部分SLN不顯影，可能出現(xiàn)遺漏情況。本組75例患者中，經(jīng)皮CEUS共檢出116枚SLN，而亞甲藍(lán)示蹤后SLNB獲得163枚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。因此，如何進(jìn)一步提高CEUS對(duì)于SLN的檢出率是下一步研究的方向之一。

研究[8-12]表明，CEUS判斷乳腺癌SLN性質(zhì)具有一定價(jià)值，且具有無創(chuàng)、無輻射、操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。本研究采用CEUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察淋巴管走行情況及淋巴結(jié)增強(qiáng)模式，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)CEUS判定SLN性質(zhì)的價(jià)值。本研究中淋巴結(jié)表現(xiàn)為4種增強(qiáng)模式：①整體均勻明顯高增強(qiáng)，判定為無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，提示腫瘤細(xì)胞未擴(kuò)散到SLN中，造影劑沿淋巴管均勻擴(kuò)散到整個(gè)淋巴結(jié)；②不均勻增強(qiáng)(部分呈高增強(qiáng)，部分呈低增強(qiáng))，判定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可能由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)SLN中微小淋巴管，導(dǎo)致其阻塞、破壞，形成SLN部分充盈缺損；③周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，判定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可能由于腫瘤組織首先侵入包膜下的輸入淋巴管，隨后相繼破壞小梁旁竇和髓竇，并逐漸侵犯淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)，在實(shí)質(zhì)內(nèi)形成癌灶，與周圍正常淋巴組織相雜，并誘導(dǎo)產(chǎn)生新生紆曲的腫瘤血管，因此CEUS表現(xiàn)為從周邊開始的環(huán)狀高增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)分布不均，大小不等的低或無灌注區(qū)[13]；④無增強(qiáng)或低增強(qiáng)，判定為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可能由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)大部分前哨淋巴結(jié)或阻塞其主淋巴管，導(dǎo)致造影劑不能順利通過，SLN表現(xiàn)為弱增強(qiáng)或無增強(qiáng)[14]。

本研究結(jié)果表明，CEUS診斷SLN是否轉(zhuǎn)移的敏感度為98.04%(50/51)，特異度為49.23%(32/65)，敏感度較高而特異度較低。本組CEUS中83枚SLN增強(qiáng)模式為不均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)或無增強(qiáng)，考慮為陽(yáng)性SLN，而病理結(jié)果只有50枚為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；33枚為假陽(yáng)性，其中12枚病理結(jié)果顯示為淋巴濾泡增生和淋巴竇擴(kuò)張，6枚為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，8枚為脂肪組織，5枚為纖維化組織及淋巴組織，2枚為淋巴管內(nèi)有癌栓形成堵塞淋巴管。分析假陽(yáng)性較高的原因如下：①早期乳腺癌患者SLN多為淋巴濾泡增生、淋巴竇擴(kuò)張及淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，而無腫瘤轉(zhuǎn)移，盡管研究[15-16]表明應(yīng)用CEUS可檢出增強(qiáng)淋巴管及淋巴結(jié)，當(dāng)淋巴結(jié)無增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)時(shí)，多數(shù)考慮為腫瘤浸潤(rùn)；然而淋巴濾泡增生、淋巴竇擴(kuò)張和慢性炎癥等良性病變也可出現(xiàn)淋巴引流不暢，導(dǎo)致造影劑滯留于淋巴實(shí)質(zhì)內(nèi)，造影時(shí)表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)[17]；②本組8枚SLN于CEUS中表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)，疑診轉(zhuǎn)移灶，但病理結(jié)果顯示為脂肪組織，可能是脂肪浸潤(rùn)或包繞SLN，導(dǎo)致SLN表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)而出現(xiàn)假陽(yáng)性；③另外2枚SLN于CEUS中表現(xiàn)為無增強(qiáng)，術(shù)后病理證實(shí)癌栓阻塞淋巴管，致造影劑不能順利通過，但癌組織尚未侵及SLN。

綜上所述，經(jīng)皮CEUS可準(zhǔn)確定位早期乳腺癌SLN，并根據(jù)淋巴結(jié)增強(qiáng)模式評(píng)價(jià)其性質(zhì)，但特異度較低。因此，對(duì)CEUS模式下不均勻增強(qiáng)或無增強(qiáng)的淋巴結(jié)，不能盲目判定為陽(yáng)性，還需結(jié)合其他檢查慎重對(duì)待。