文寶紅，程敬亮，張會霞，李淑健，王斐斐，張贊霞，薛康康

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振科，河南 鄭州 450052)

舌位置表淺，易行活檢，部分舌部疾病的診斷并不困難，但對于肌層及舌根部病變的早期診斷仍需結(jié)合影像學(xué)檢查。常規(guī)MRI可較好地顯示舌病變的大小、形態(tài)、位置及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。然而，部分舌良惡性病變的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)相似，常規(guī)MRI難以鑒別[1]。DWI可檢測活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動，ADC值可反映水分子自由擴(kuò)散的速度和范圍，已廣泛用于頭頸部腫瘤的診斷和鑒別診斷[2-4]。傳統(tǒng)DWI用于檢查舌疾病有一定的運(yùn)動偽影及圖像變形[5-6]，而讀出方向分段采樣(readout segmentation of long variable echo-trains， RESLOVE)DWI具有圖像偽影少、變形小、圖像質(zhì)量高的優(yōu)勢，用于評估舌疾病前景廣闊。本研究探討舌良惡性病變的RESLOVE DWI表現(xiàn)，以期為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年5月—2017年10月于我院就診的120例舌部病變患者的影像學(xué)資料，其中男66例，女54例，年齡5～86歲，平均(41.3±11.6)歲。經(jīng)臨床診斷及病理證實(shí)良性病變56例(56/120，46.67%)，包括血管瘤18例，炎性病變14例，淋巴管瘤14例，囊腫10例；惡性腫瘤64例(64/120，53.33%)，包括鱗狀細(xì)胞癌47例，腺樣囊性癌9例，非霍奇金淋巴瘤5例，黏液表皮樣癌1例，肌上皮癌1例，原始神經(jīng)外胚層腫瘤1例。臨床表現(xiàn)主要為舌局部腫物、活動受限、黏膜潰瘍、疼痛、吞咽困難等。所有患者均于治療前接受MR掃描。

1.2儀器與方法 采用Siemens Prisma 3.0T MR掃描儀，頭頸聯(lián)合線圈。掃描時囑患者仰臥，平靜呼吸，避免吞咽、咳嗽等。常規(guī)掃描參數(shù)：軸位、矢狀位、冠狀位脂肪抑制T2WI，TR 4 020～4 570 ms，TE 82 ms；軸位T1WI，TR 250 ms，TE 2.5 ms；層厚均為4 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm。軸位RESOLVE DWI掃描層面與T2WI一致，TR 3300 ms，TE 54 ms，b值取0、1 000 s/mm2，并行采集GRAPPA×2，讀出方向采樣分段數(shù)5段，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，NEX 2，層厚 4 mm。增強(qiáng)掃描對比劑采用釓噴替酸葡胺，經(jīng)肘前靜脈注射，0.1 mmol/kg體質(zhì)量，行軸位、矢狀位及冠狀位T1W掃描，掃描參數(shù)：軸位脂肪抑制T1W，TR 970 ms，TE 10 ms；矢狀位TR 872 ms，TE 9 ms；冠狀位TR 776 ms，TE 10 ms；層厚4 mm，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm。

1.3圖像分析和數(shù)據(jù)處理 采用Siemens Syngo后處理工作站自動生成ADC圖。對照軸位脂肪抑制T2WI及RESOLVE DWI(b=1 000 s/mm2)圖像，在ADC圖上識別病變范圍，去除病變的最上和最下層面，于剩余層面中逐層勾畫ROI，對實(shí)性為主病灶須避開壞死囊變區(qū)，對囊性病灶則勾畫最大囊性區(qū)域，獲得ROI內(nèi)的ADC值。由2名主治醫(yī)師分別測量3次，取平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料用±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)(方差不齊)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法。繪制ROC曲線，計算AUC，以約登指數(shù)確定最佳診斷閾值，計算敏感度和特異度，評價ADC值診斷舌良惡性腫瘤的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ADC值比較 舌良性病變的ADC值為(1.81±0.45)×10-3mm2/s，惡性病變?yōu)?1.02±0.24)×10-3mm2/s，良性組ADC值高于惡性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t'=12.21，P<0.001)。

舌良性病變中，炎性病變的ADC值為(1.37±0.14)×10-3mm2/s，囊腫為(2.51±0.26)×10-3mm2/s，淋巴管瘤為(1.84±0.26)×10-3mm2/s，血管瘤為(1.74±0.3)×10-3mm2/s，不同良性病變間ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=40.700，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示，除淋巴管瘤與血管瘤(圖1)間ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P=0.273)，其余兩兩比較ADC值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。

舌惡性病變中，黏液表皮樣癌、肌上皮癌和原始神經(jīng)外胚層腫瘤各1例，ADC值分別為0.76×10-3mm2/s、0.82×10-3mm2/s和0.71×10-3mm2/s，未納入統(tǒng)計學(xué)分析。舌鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌和淋巴瘤的ADC值分別為(1.07±0.21)×10-3mm2/s、(1.08±0.16)×10-3mm2/s和(0.58±0.19)×10-3mm2/s，三者間ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.645，P<0.001)。兩兩比較結(jié)果顯示，除鱗狀細(xì)胞癌(圖2)與腺樣囊性癌間ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義外(P=0.971)，其余兩兩比較ADC值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)。

圖1 患者女，42歲，舌血管瘤MRI(箭示病變) A.T1WI示舌體右側(cè)類圓形低信號； B.脂肪抑制T2WI示病變呈高信號，邊界清晰，信號均勻； C.RESOLVE DWI示病變呈高信號； D.ADC圖示病變呈等信號，ADC值為1.78×10-3 s/mm2

圖2 患者男，59歲，舌鱗狀細(xì)胞癌MRI(箭示病變) A.T1WI示舌體右份片狀低信號； B.脂肪抑制T2WI示病變呈高信號，邊界不清晰，信號欠均勻； C.RESOLVE DWI示病變呈高信號； D.ADC圖示病變信號減低，ADC值為1.09×10-3 s/mm2

2.2診斷效能 ROC曲線(圖3)結(jié)果顯示，AUC為0.976(P<0.001)，95%CI為(0.954，0.998)。以ADC值=1.25×10-3mm2/s為臨界值，其診斷舌良惡性病變的敏感度為94.64%(53/56)，特異度為93.75%(60/64)，準(zhǔn)確率為94.17%(113/120)。

圖3 ADC值鑒別舌良惡性病變的ROC曲線

3 討論

舌部良惡性病變的治療和預(yù)后明顯不同，術(shù)前診斷對于制定治療計劃十分重要。良性病變?nèi)缒夷[可局部切除，脈管畸形、血管瘤可通過局部注射硬化劑、導(dǎo)管栓塞或直接穿刺治療[7]；治療惡性腫瘤則需手術(shù)與放化療相結(jié)合。病理活檢雖是診斷舌部疾病的常用檢查手段，但有時可因取不到病變組織而造成誤診。MR檢查軟組織分辨率高，序列多，新技術(shù)層出不窮，可為舌部病變術(shù)前制定治療方案提供參考。

傳統(tǒng)DWI采用單次激發(fā)EPI序列，EPI序列成像速度快，但存在磁敏感畸變偽影及T2*模糊效應(yīng)，SNR低[8]。吞咽動作、空氣、呼吸運(yùn)動及磁場均勻性等因素可致傳統(tǒng)DWI舌部圖像出現(xiàn)變形和偽影，影響對腫瘤的顯示和定量評估[9-10]。RESLOVE技術(shù)包括1個2D導(dǎo)航回波和1個分段讀出EPI數(shù)據(jù)的成像回波，支持GRAPPA并行采集技術(shù)，采取讀出方向上的分段掃描，較傳統(tǒng)DWI圖像偽影更少、圖像變形更小、圖像分辨率更高[11-14]，有助于檢出小病灶。

ADC值反映體內(nèi)水分子的隨機(jī)運(yùn)動，是常用的鑒別良惡性病變的定量參數(shù)之一。惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛，細(xì)胞排列密集，細(xì)胞核大、胞漿減少，細(xì)胞外容積減少，水分子擴(kuò)散受限，以上因素均導(dǎo)致ADC值降低；良性病變的細(xì)胞外容積較大，因而ADC值較高。本研究結(jié)果顯示，舌部良性病變ADC值明顯高于惡性病變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t'=12.21，P<0.001)。ADC值對鑒別診斷頭頸部腫瘤具有較高價值。Abdel Razek等[15]以ADC=1.22×10-3mm2/s為閾值預(yù)測頭頸部良、惡性腫瘤，其敏感度和特異度分別為84%和91%。李淑健等[5]通過傳統(tǒng)DWI，以ADC值=1.30×10-3mm2/s為閾值預(yù)測舌良惡性病變，其敏感度和特異度分別為90.7%和93.8%。本研究以約登指數(shù)最大作為臨界值的選擇標(biāo)準(zhǔn)，以ADC值=1.25×10-3mm2/s為閾值預(yù)測舌良惡性病變，其AUC為0.976(P<0.001)，敏感度為94.64%，特異度為93.75%，具有較高的診斷價值。Wang等[16]研究發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇淋巴瘤的ADC值明顯低于鼻腔鼻竇癌。本研究結(jié)果顯示舌淋巴瘤ADC值明顯低于鱗狀細(xì)胞癌和腺樣囊性癌，與既往研究[16]報道一致；分析原因可能與淋巴瘤的病理學(xué)特征相關(guān)。淋巴瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，胞核大，缺乏細(xì)胞器，核糖體豐富，細(xì)胞內(nèi)含水量較少，水分子擴(kuò)散受限較其他腫瘤明顯；因此，淋巴瘤的ADC值低于其他腫瘤。本研究中黏液表皮樣癌、肌上皮癌和原始神經(jīng)外胚層腫瘤各1例，ADC值均較低，可能與其惡性程度有關(guān)，由于本組病例資料有限，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。良性病變中，舌炎性病變ADC值低于脈管瘤、血管瘤和囊腫，考慮可能與較多炎性細(xì)胞浸潤、蛋白滲出增加等有關(guān)。

總之，RESOLVE序列可獲得高質(zhì)量的DWI圖像，使得測量ADC值更為準(zhǔn)確。雖然本研究并未將RESOLIVE DWI與傳統(tǒng)DWI進(jìn)行比較，但前者圖像質(zhì)量較好，以ADC值=1.25×10-3mm2/s為閾值預(yù)測舌良惡性病變時具有較高的敏感度及特異度，能夠?yàn)檫x擇治療方案提供重要參考信息。