蔣孟茜，賴(lài)云耀，王 煦，賈曉璇，洪 楠

(北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044)

異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic-hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)技術(shù)已成為治療血液系統(tǒng)疾病的重要方法之一，但allo-HSCT后相關(guān)并發(fā)癥是影響預(yù)后和患者生存質(zhì)量的主要因素，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[1-2]。MRI對(duì)檢出和診斷allo-HSCT后并發(fā)癥具有重要作用。本文探討MRI在CNS并發(fā)癥中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年10月—2017年10月我院22例經(jīng)臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷為allo-HSCT后CNS并發(fā)癥患者的臨床及影像學(xué)資料，男12例，女10例，年齡10～54歲，中位年齡29歲；原發(fā)病包括急性髓系白血病6例，骨髓增生異常綜合征6例，急性淋巴細(xì)胞白血病5例，再生障礙性貧血4例，NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例(表1)。入組標(biāo)準(zhǔn)：allo-HSCT后臨床出現(xiàn)神經(jīng)功能損害癥狀，頭顱MRI有異常表現(xiàn)；既往頭顱MRI未見(jiàn)異常，allo-HSCT后再次檢查可見(jiàn)新病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他全身性疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；既往行顱腦手術(shù)或顱腦放療。

1.2儀器與方法 采用GE Signa HDxt 3.0 T或GE Discovery MR 750W 3.0 T MR儀，8通道頭線(xiàn)圈。平掃采集軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及矢狀位T1WI，增強(qiáng)后采集軸位、矢狀位及冠狀位T1WI。層厚5 mm，層間隔1.5 mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm。T1WI，TR 2 387 ms，TE 10.5 ms；T2WI，TR 5 200 ms，TE 107.4 ms；FLAIR序列：TR 9 002 ms，TE 140.7ms；DWI取b值為0及1 000 s/mm2，TR 5 400 ms，TE 96.2 ms。增強(qiáng)掃描以高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA 0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率 2.5 ml/s。

1.3圖像分析 由2名高年資中樞神經(jīng)系統(tǒng)診斷醫(yī)師共同分析圖像，意見(jiàn)不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成統(tǒng)一。觀察病變位置、信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化方式。記錄發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間。

2 結(jié)果

22例allo-HSCT后CNS并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染8例，移植后淋巴細(xì)胞增殖性疾病(posttransplant lymphoproliferative disease, PTLD)1例，腦血管疾病6例，可逆性后部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)5例及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(central nervous system leukemia, CNSL)2例。

2.1MRI表現(xiàn) 8例顱內(nèi)感染者中，5例為真菌感染，其中4例顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀T1WI低信號(hào)、T2WI及FLAIR高信號(hào)，部分病灶可見(jiàn)T2WI低信號(hào)環(huán)，分布于灰白質(zhì)交界處、基底核及小腦，增強(qiáng)示不同程度環(huán)狀、花環(huán)狀強(qiáng)化(圖1)，1例雙側(cè)額葉片狀T1WI低信號(hào)、T2WI及FLAIR高信號(hào)，伴雙側(cè)篩竇黏膜增厚(圖2)；另3例為病毒感染，皮層及皮層下白質(zhì)見(jiàn)斑片狀T2WI及FLAIR高信號(hào)，其中1例伴軟腦膜強(qiáng)化(圖3)。

1例PTLD，右側(cè)額葉團(tuán)塊狀T1WI呈等-高混雜信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)為主的混雜信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，鄰近大腦鐮強(qiáng)化(圖4)。

圖1 患者女，53歲，顱內(nèi)真菌感染 增強(qiáng)MR示顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)呈環(huán)形強(qiáng)化(箭)，伴周?chē)[ 圖2 患者男，53歲，鼻源性真菌感染 A.FLAIR序列示雙側(cè)篩竇黏膜增厚(箭)； B.FLAIR序列示鄰近雙側(cè)額葉片狀高信號(hào)(箭) 圖3 患者男，13歲，病毒性腦膜腦炎 FLAIR序列示雙側(cè)額葉、頂葉多發(fā)斑片狀高信號(hào)，皮層下白質(zhì)受累為主(箭)

6例腦血管病中，2例為硬膜下出血，可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)硬膜下新月?tīng)頣1WI、T2WI混雜信號(hào)；4例為腦梗死，可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)片狀T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)(圖5)。

5例PRES可見(jiàn)皮層下多發(fā)斑片狀FLAIR高信號(hào)(圖6)，其中2例累及雙側(cè)額頂枕葉，1例累及雙側(cè)額頂顳葉，1例累及雙側(cè)額頂葉及小腦，1例累及頂枕葉及胼胝體壓部；周?chē)鶡o(wú)水腫，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。

2例CNSL中，1例軟腦膜浸潤(rùn)，軟腦膜呈FLAIR稍高信號(hào)，增強(qiáng)后軟腦膜強(qiáng)化(圖7)；1例腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，左側(cè)小腦見(jiàn)斑片狀T1WI等信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，伴周?chē)[，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

2.2發(fā)病時(shí)間及癥狀分析 本組患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為allo-HSCT后3天～39個(gè)月。16例于allo-HSCT后100天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，包括8例顱內(nèi)感染、5例PRES、3例腦血管病；6例于100天后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例腦血管病、2例CNSL、1例PTLD。

7例主要癥狀為癲癇，其中5例PRES、2例顱內(nèi)病毒感染；4例發(fā)熱伴除癲癇外其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者均為顱內(nèi)感染，其中3例真菌感染，1例病毒感染；4例頭痛，包括2例腦血管病、1例PTLD及1例CNSL；3例偏癱，包括2例腦血管病、1例顱內(nèi)真菌感染。此外，1例焦慮狀態(tài)患者為顱內(nèi)真菌感染，1例失語(yǔ)患者為腦血管病，1例頭暈為CNSL，1例無(wú)癥狀患者為腦血管病(表1)。

3 討論

allo-HSCT后11%～59%患者會(huì)出現(xiàn)CNS并發(fā)癥[3]。我國(guó)allo-HSCT后CNS并發(fā)癥的發(fā)生率為12.39%[4-5]。依據(jù)并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)間，臨床將CNS并發(fā)癥分為早期(allo-HSCT后100天內(nèi))與晚期(allo-HSCT后100天后)。本組早期CNS并發(fā)癥主要包括顱內(nèi)感染、PRES及腦血管病，且感染以發(fā)熱伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，PRES以癲癇起病為主；晚期主要包括腦血管病、CNSL及PTLD。由于本組樣本量較少，并發(fā)癥的類(lèi)型、發(fā)生時(shí)間的分布規(guī)律還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

allo-HSCT患者顱內(nèi)感染發(fā)生率為12%～16%[2]，以真菌感染為主。本組真菌感染病灶多位于灰白質(zhì)交界處，MRI呈結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)伴周?chē)[，增強(qiáng)后呈環(huán)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化，T2WI中央高信號(hào)周?chē)梢?jiàn)不規(guī)則低信號(hào)環(huán)，可能與出血、霉菌生長(zhǎng)需要的鐵質(zhì)及霉菌繁殖活躍產(chǎn)生某些代謝物質(zhì)有關(guān)[6]。此外，本組真菌感染病灶增強(qiáng)后強(qiáng)化程度差異較大，考慮與免疫抑制患者強(qiáng)化程度低于免疫正常人群有關(guān)[2]。本組病毒感染多表現(xiàn)為皮層及皮層下的多發(fā)斑片狀異常信號(hào)，增強(qiáng)后多無(wú)強(qiáng)化，若同時(shí)累及腦膜可形成腦膜炎或腦膜腦炎，增強(qiáng)后腦膜可強(qiáng)化。

表1 22例allo-HSCT后CNS并發(fā)癥患者的臨床資料

圖4 患者女，17歲，PTLD A.T1WI呈等-高混雜信號(hào)(箭)； B.T2WI呈低-等混雜信號(hào)(箭)； C.增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，鄰近大腦鐮強(qiáng)化(箭) 圖5 患者男，12歲，腦梗死 MR示左側(cè)頂葉片狀DWI高信號(hào)(箭)，同時(shí)累及灰白質(zhì) 圖6 患者男，23歲，PRES FLAIR序列示雙側(cè)顳枕葉多發(fā)片狀皮層下高信號(hào)(箭) 圖7 患者女，29歲，CNSL 增強(qiáng)MR示多發(fā)軟腦膜強(qiáng)化

PTLD多與EB病毒感染有關(guān)，50%～80%的PTLD患者由于EB病毒感染而致淋巴細(xì)胞異常增殖[7]，可為單發(fā)或多發(fā)病灶，常發(fā)生于皮層下白質(zhì)、側(cè)腦室周?chē)踪|(zhì)，也可見(jiàn)于小腦或腦干。病灶與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤類(lèi)似[8]，但更常見(jiàn)出血、壞死，多表現(xiàn)為T(mén)1WI、T2WI不均勻信號(hào)，增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化[2]。本組1例PTLD以出血信號(hào)為主而誤診為顱內(nèi)血腫。

allo-HSCT后顱內(nèi)出血常與顱內(nèi)感染、出凝血障礙或化療藥物相關(guān)，嚴(yán)重細(xì)菌或真菌感染、血小板減少均可增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。MRI可明確診斷亞急性期、慢性期腦出血[11]。本組2例硬膜下出血，MRI示出血信號(hào)混雜，提示存在不同時(shí)期的出血，可能由于血管壁損傷所致。腦梗死病因主要有感染、藥物、腦血管硬化及心源性栓死。本組4例腦梗死，1例為腦橋梗死合并鼻竇炎，1例合并其他系統(tǒng)感染，均考慮為感染性栓塞所致；另2例為單發(fā)分水嶺腦梗死，且均位于大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈交界區(qū)。

PRES多由應(yīng)用免疫抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司所致[12]，具體機(jī)制尚存爭(zhēng)議，有學(xué)者[13]認(rèn)為其主要病理改變?yōu)檠茉葱运[。MRI是診斷PRES的金標(biāo)準(zhǔn)，典型特征為累及雙側(cè)頂枕葉皮層下白質(zhì)為主的異常信號(hào)，也可累及皮層，多為對(duì)稱(chēng)性，T1WI呈等或略低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)后多無(wú)強(qiáng)化，部分可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，也可累及額葉、顳葉、小腦、基底核、丘腦、腦干、胼胝體壓部等[14]。本組6例PRES，減量或停藥(環(huán)孢素和/或他克莫司)后癥狀好轉(zhuǎn)，MRI異常信號(hào)消失，符合PRES演變過(guò)程。

CNSL臨床可經(jīng)腦脊液檢查確診[15]，分為軟或硬腦膜浸潤(rùn)、腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)及混合型。軟或硬腦膜浸潤(rùn)MRI表現(xiàn)為軟或硬腦膜增厚、強(qiáng)化，可形成與硬腦膜寬基底相連的軟組織腫塊；腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)為斑片狀、條片狀或腫塊樣異常信號(hào)，T1WI呈稍低信號(hào)、T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化。本組2例CNSL，1例MRI增強(qiáng)示軟腦膜明顯強(qiáng)化，治療后軟腦膜強(qiáng)化消失，腦脊液檢查陰性。

顱內(nèi)病毒感染及PRES均可表現(xiàn)為皮層下及皮層異常信號(hào)，增強(qiáng)后均無(wú)強(qiáng)化，但病毒感染若累及腦膜可出現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，而PRES不會(huì)出現(xiàn)此征象。PTLD及單純顱內(nèi)血腫均可表現(xiàn)為出血性病變，增強(qiáng)后PTLD可見(jiàn)強(qiáng)化，而單純顱內(nèi)血腫無(wú)強(qiáng)化。MRI平掃易漏診CNSL軟或硬腦膜浸潤(rùn)，而增強(qiáng)后腦膜明顯強(qiáng)化，且隨診過(guò)程中有助于評(píng)價(jià)治療效果。此外，病灶強(qiáng)化程度對(duì)患者機(jī)體免疫狀態(tài)及免疫功能重建有一定提示作用。