王蕓生，牛永義，郭相寬

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院中醫(yī)科，河南 平頂山 467000)

腦梗死是臨床較常見的急性缺血性腦血管疾病，因腦部血管供應(yīng)出現(xiàn)異常導(dǎo)致的腦組織壞死，死亡率高、致殘率高[1]。部分腦梗死患者在經(jīng)過西醫(yī)常規(guī)治療措施后還會出現(xiàn)肢體麻木、口眼歪斜、語言障礙、半身不遂等后遺癥，嚴重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)主要采用擴血管藥物和改善微循環(huán)等藥物進行治療腦梗死后遺癥，臨床療效一般，不良反應(yīng)明顯，需要長期服藥，患者十分痛苦，依從性也差[3]。近些年，臨床中越來越重視中醫(yī)辨證論治對腦梗死后遺癥的治療。2017年1月—2017年12月，筆者采用益氣補腎通絡(luò)湯辨證聯(lián)合常規(guī)療法治療腦梗死后遺癥43例，總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

選擇平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院中醫(yī)科住院或門診就診的腦梗死后遺癥患者86例，遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”[4]，方案獲得平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院倫理委員會批準并全過程跟蹤，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組43例，男29例，女14例；年齡平均(58.92±7.01)歲；病程平均(33.21±10.01)月；合并高血壓18例，合并糖尿病7例。對照組43例，男27例，女16例；年齡平均(59.63±6.98)歲；病程平均(32.45±9.76)月；合并高血壓16例，合并糖尿病8例。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 中醫(yī)診斷標準

按照《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[5]。癥見：半身不遂，口舌歪斜，語言不利，感覺異常，氣短乏力，手足麻木，舌淡暗苔白，脈沉或弱。

2.2 西醫(yī)診斷標準

按照《各類腦血管疾病診斷要點》[6]。①發(fā)病時為急驟發(fā)病；②發(fā)病時意識清楚；③病程在6個月以后；④頭顱CT或核磁提示腦梗死表現(xiàn)。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合腦梗死后遺癥中西醫(yī)診斷要求；②病程在6個月～1年；③近1個月內(nèi)未參加其他特殊治療；④患者或患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①合并肝、腎功能異常者；②神志不清或意識障礙、精神障礙者；③合并心力衰竭、多器官衰竭者；④近期接受過手術(shù)者；⑤腦梗死急性發(fā)作或復(fù)發(fā)急性期者。

3.3 退出病例標準

①不符合納入條件，納入錯誤/未按規(guī)定實施干預(yù)措施，無法判定療效者；②嚴重不良反應(yīng)(納入不良反應(yīng)統(tǒng)計)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療者；③使用影響療效藥物者。退出/脫落病例按退出/脫落時療效納入療效判定。

4 治療方法

對照組給予擴張血管、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞治療。治療組給予益氣補腎通絡(luò)湯辨證治療，藥物組成：黃芪25 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，川芎15 g，熟地黃25 g，山藥30 g，山萸肉30 g，地龍15 g，夜交藤30 g。加減：風(fēng)痰阻絡(luò)明顯者，加半夏10 g、天南星10 g、石菖蒲10 g；氣虛血瘀明顯者，黃芪改為45 g，加桃仁10 g、紅花10 g；肝腎虧虛明顯者，加杜仲25 g、懷牛膝25 g、桑寄生25 g；痰瘀阻絡(luò)明顯者，加水蛭10 g、蜈蚣10 g、遠志15 g。1 d 1劑，水煎，早晚溫服。

兩組均以14 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

5 觀測指標

觀察兩組治療前、后臨床癥狀、神經(jīng)功能缺損評分[7]、日常生活能力(Barthel指數(shù)評分法)評分[8]、中醫(yī)證候評分等改善情況，以及臨床療效、安全性。

6 療效判定標準

按照《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[5],減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%]。治愈：癥狀和體征減少>80%。顯效：癥狀和體征減少57%～80%。有效：癥狀和體征減少11%～56%。無效：癥狀和體征減少≤10%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.12，P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組腦梗死后遺癥患者療效對比

8.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分對比

見表2。

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后日常生活能力評分對比

見表3。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組4331.57±8.0963.48±8.82**##對照組4330.76±7.5951.46±7.35**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分對比

見表4。

表4 兩組腦梗死后遺癥患者治療前后中醫(yī)證候評分對比

組 別例數(shù)治療前治療后治療組4318.49±2.056.34±1.81**##對照組4317.91±2.118.00±2.63**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

9 討 論

近年腦血管疾病發(fā)病率越來越高，是世界上第三大死亡原因[9]，已嚴重威脅人們生命健康。早有相關(guān)報道[10]顯示：國內(nèi)居民每年會有150～200萬的新發(fā)腦卒中患者，腦血管病已成為我國首位死亡病因，其較高的發(fā)病率、死亡率、致殘率引起社會高度重視，如何更好地防治腦血管病成為醫(yī)學(xué)研究的重點[11-12]。腦梗死是腦血管疾病中最常見的一類疾病，因逐漸或突然出現(xiàn)腦部血流動力學(xué)紊亂，腦組織缺血缺氧壞死導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損[13]。導(dǎo)致腦部血流動力學(xué)紊亂的原因較多，如高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等都是常見的危險因素，動脈硬化、血液黏度異常、凝血異常、血管炎癥、血管畸形、其他栓塞等亦是腦梗死常見的病因[14-15]。腦梗死發(fā)生6個月后都屬于后遺癥期，多遺留不同程度的癥狀，如一側(cè)肢體活動不利、一側(cè)肢體感覺異常、語言不清、口角歪斜、認知智力下降等表現(xiàn)，多數(shù)患者不能生活自理、情緒低落、生活質(zhì)量差。目前，西醫(yī)治療需要長期用藥，一般包括抗血小板、抗凝、控制血脂、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細胞等常規(guī)治療，不良反應(yīng)大[16]。近年逐漸興起了運動康復(fù)、物理、電磁、骨髓干細胞移植等其他諸多非藥物療法，但尚未形成統(tǒng)一的治療方案，各治法療效參差不齊，有待進一步研究[17]。

腦梗死后遺癥總體屬中醫(yī)學(xué)“缺血性中風(fēng)”范疇，根據(jù)所遺留的具體癥狀不同又可將其具體稱為“偏枯”“郁證”“呆病”“瘖痱”等。古有風(fēng)、癆、臌、膈四大頑癥，而中風(fēng)位列之首。《素問·生氣通天論篇》曰：“血菀于上，使人薄厥。”《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥。”具體描述了中風(fēng)的病因病機。《金匱要略》提出“中風(fēng)”病名，并單獨列章講解指出其主要癥狀，曰：“風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》首次提出“卒中”的說法?！毒霸廊珪访鞔_指出中風(fēng)病乃“非風(fēng)一證”，創(chuàng)立“非風(fēng)”學(xué)說，認為實為“內(nèi)傷積損”“內(nèi)傷氣血”所致，并有“寒熱”的區(qū)別。喻嘉言強調(diào)陽氣對機體的作用，提出“陽氣虛衰”可出現(xiàn)“痹而不通”，發(fā)生中風(fēng)病。劉完素認為機體“五志過極”可“郁而化火”，引起中風(fēng)。朱丹溪從痰濕立論，認為“濕土生痰”，痰聚生熱，出現(xiàn)“熱生風(fēng)也”?！夺t(yī)林改錯》提出中風(fēng)乃“元氣既虛”，繼而引起運行血液的停留而瘀，即氣虛血瘀而發(fā)病。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》指出“人年逾四十，氣衰之際”，偶遇“憂喜忿怒”，則耗傷機體正氣，多發(fā)生中風(fēng)。葉天士提出“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說[18]，認為陽氣亢進是引起中風(fēng)病的常見病機。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者亦有從玄府理論探討中風(fēng)者，認為玄府閉塞影響氣機升降，五官失靈則類似中風(fēng)[19]?？偠灾X梗死病位在腦，病邪有深淺，病勢有輕重，病程有長短。中醫(yī)辨證治療在臟腑，總體屬本虛標實之病，病理要素總不離風(fēng)、火、痰、瘀、虛[20]。久病必虛，久病及腎，腦梗死急性期過后，腦部受損嚴重，氣血陰陽嚴重耗傷，難以恢復(fù)。虛與瘀為腦梗死后遺癥期的基本病機，存在于所有腦梗死后遺癥患者的整個病程始終。瘀血殘留，正虛不復(fù)，或伴風(fēng)陽，或伴痰濕，或伴痰火，或伴氣滯，腦梗死后遺癥狀難以消除，神經(jīng)功能就難以恢復(fù)。

本研究基于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和筆者對腦梗死后遺癥的認識，根據(jù)腦梗死后遺癥腎虛、氣弱、血瘀的基本病機，制訂腦梗死后遺癥益氣補腎、活血通絡(luò)的治療大法，并進行中醫(yī)辨證加減治療?；A(chǔ)方由黃芪、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地黃、山藥、山萸肉、地龍、夜交藤、郁金、炙甘草等中藥組成，以四物湯為君，重在調(diào)血活血補血。黃芪益氣，既可補氣虛不足，又可助血行血，還可補腎；山藥、山萸肉補益腎精腎氣；地龍、夜交藤通絡(luò)祛滯，且夜交藤又可養(yǎng)心安神。此5味為臣藥，與君藥配伍含當(dāng)歸補血湯、六味地黃丸、補陽還五湯等方義，共奏補虛祛實之效。郁金行氣活血，疏肝解郁，還可清心、開竅，為佐。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。另外，以此為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者具體情況進行辨證加減。氣虛明顯者，黃芪加量，另加桃仁、紅花，化瘀行血；風(fēng)痰阻絡(luò)明顯者，加半夏、天南星、石菖蒲，化痰息風(fēng)；肝腎虧虛明顯者，加杜仲、懷牛膝、桑寄生，滋補肝腎；痰瘀明顯者，加水蛭、蜈蚣、遠志，化痰活血通絡(luò)。

現(xiàn)代藥理研究表明：熟地黃含有梓醇、地黃苷、腺苷等活性成分，有利尿、降糖、提供能量、興奮中樞之效[21]；當(dāng)歸含有藁本內(nèi)脂、檸檬烯、阿魏酸等物質(zhì)，可改善血管供血，具有抗動脈硬化、抗菌等作用[22]；川芎含有川芎嗪、兒茶酸、大黃酚等物質(zhì)，可增加缺氧耐受、抗血小板聚集、興奮中樞、抗高血壓[23]；芍藥含有芍藥苷、白樺脂酸、苯甲酸等物質(zhì)，可抗高血壓、抗炎、強心、利尿[24]；四物湯可增強造血、改善血流、降低血黏度、抗血栓、保護血管內(nèi)皮、增強機體免疫力，對血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)都有重要影響[25]。此外，有研究[26]發(fā)現(xiàn)：黃芪含黃芪甲苷等活性物質(zhì)，能有效抑制腦缺血后NF-κB通路，減少腦缺血后炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮腦保護作用。藥理研究發(fā)現(xiàn)：山藥含有蛋白質(zhì)、氨基酸及多種微量元素，具有降糖、免疫調(diào)節(jié)、抗衰老、抗氧化等多重作用[27]；山萸肉含有山萸肉多糖、苷類、有機酸及其他微量元素等多種有效成分，可抗氧化、抗衰老、抗炎、提高免疫力[28]；地龍含有脂類、核苷酸、微量元素等，具有降壓、抗凝、促進神經(jīng)修復(fù)再生、增強免疫等作用[29]；夜交藤又叫做首烏藤，作用與何首烏不同，以養(yǎng)血、安神、通絡(luò)為主要作用，可降血脂、抗衰老、增強免疫力[30]；郁金含有多種揮發(fā)成分、姜黃素和微量元素，具有降血脂、抗癌、保肝、調(diào)節(jié)免疫、保護血管內(nèi)皮等作用[31]。諸藥合用，共奏調(diào)血活血、培元補腎、益氣通絡(luò)之效。

本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上運用中醫(yī)辨證加減治療，采用國際通用的神經(jīng)功能缺損評分和日常生活能力評分進行臨床有效性和安全性研究，結(jié)果治療組在臨床癥狀、神經(jīng)功能、日常生活能力和中醫(yī)癥候改善方面均優(yōu)于對照組(P<0.01)，治療組臨床有效率高于對照組(P<0.01)，且未見明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣運用。