謝春華，宋 淵，陳興濤，劉 濤

(1.金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅 金昌 737100； 2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

皮瓣移植技術(shù)作為顯微外科以及矯形外科手術(shù)中重要的技術(shù)之一，能夠有效解決皮膚缺損難題[1]。然而，困擾臨床人員的是術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死，特別是皮瓣遠(yuǎn)端壞死。研究報道：皮瓣壞死發(fā)生率為10%～15%。盡管皮瓣的設(shè)計以及手術(shù)技巧在不斷改善，臨床也嘗試通過一些藥物和非藥物的方法來提高皮瓣的存活率，但是皮瓣壞死率仍然很高，而且目前缺乏有效的防治皮瓣移植術(shù)后壞死的方法。皮瓣壞死不僅意味著手術(shù)的失敗，也給患者帶來巨大的身體、心理痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。中藥具有防治皮瓣缺血壞死的作用，可改善減輕炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)皮瓣血管再生，能從多方面、多環(huán)節(jié)入手來有效提高臨床皮瓣成活率[2]。2015年3月—2017年2月，筆者采用消腫止痛合劑聯(lián)合高壓氧干預(yù)皮瓣移植術(shù)后患者60例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的手指軟組織缺損有手術(shù)史患者120例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組皮瓣移植術(shù)后患者一般資料對比

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《現(xiàn)代顯微外科學(xué)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合手指軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)，手指軟組織缺損伴指骨、肌腱、血管神經(jīng)外露，皮膚的缺損直徑>0.5 cm，急診或擇期行手指軟組織缺損皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中氣滯血瘀證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：疼痛固定，有錐刺感，舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦澀。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～50歲；③未使用其他治療藥物；④同意使用消腫止痛合劑和高壓氧治療；⑤能夠按照醫(yī)囑定期治療，同意簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有其他重要臟器器質(zhì)性病變或嚴(yán)重并發(fā)癥者；③合并糖尿病等影響傷口愈合的疾病者；④拒絕隨訪者。

4 治療方法

兩組患者均實施手指軟組織缺損皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

對照組術(shù)后給予支具固定2周，嚴(yán)密觀察皮瓣血運情況，包括皮溫、皮色、腫脹以及靜脈回流情況，如出現(xiàn)靜脈危象者以肝素抗凝治療，并靜脈滴注敏感的抗生素以控制感染。

治療組給予消腫止痛合劑(由甘肅省中醫(yī)院制劑科生產(chǎn)，批號20051122，藥物組成：當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，川芎10 g，白芍10 g，桃仁10 g，紅花6 g，三七6 g，青皮10 g，木香10 g，澤蘭6 g)，1 d 1劑，水煎服，早、晚各1次，連服2周。聯(lián)合高壓氧治療，操作方法：在空氣加壓艙中治療，加壓時間以及減壓時間勻速20 min，穩(wěn)壓60 min，穩(wěn)壓壓力0.1 MPa。

兩組均于治療2周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①炎癥指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法[6]測定兩組患者治療前后血清轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β1)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平的變化。②術(shù)后疼痛評價。采用視覺模擬量表法(VAS)評分[7]。③活動范圍的結(jié)果。根據(jù)Strickland分類評估[8]，Strickland分類評估代表總主動活動度(TAM)。主動活動度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和。于術(shù)后4，8，12周進(jìn)行評估，最后評估于術(shù)后6個月。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn) [5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：皮瓣血循環(huán)好，與創(chuàng)面皮膚有較好對合，無紅腫，富有彈性。有效：皮瓣與創(chuàng)面皮膚邊緣裂開，經(jīng)換藥后二期縫合后治愈。無效：皮瓣與創(chuàng)面皮膚之間裂開，有膿性分泌物，需再次部分植皮。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.09,P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組皮瓣移植術(shù)后患者療效對比

8.2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)對比

見表3。

組 別例數(shù)時間TGF-β1/(pg·mL-1)MCP-1/(mg·L-1)TNF-α/(U·L-1)治療組60治療前36.75±5.814.85±0.9628.54±5.37治療后18.63±5.73**##3.93±0.63**##22.32±4.76**##對照組60治療前37.57±5.254.85±0.7329.75±4.76治療后24.72±3.46**4.35±0.57**24.98±4.35**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組住院時間、住院總費用、VAS評分對比

見表4。

組 別例數(shù)住院天數(shù)/d住院總費用/元術(shù)后VAS疼痛評分/分 治療組607.60±2.30**13287.05±864.54**3.70±0.70**對照組6011.20±3.4022847.26±1274.484.80±1.20

注：與對照組治療后對比，**P<0.01

8.4 兩組術(shù)后第4，8，24周患指TAM百分值對比

見表5。

組 別例數(shù)4周8周12周 治療組6072.3±11.7**83.2±12.5**91.4±9.8** 對照組6063.7±10.672.3±10.777.3±7.4

注：與對照組治療后對比，**P<0.01

9 討 論

隨意皮瓣移植常用于整形外科，用于修復(fù)外傷性皮膚損傷或體表腫瘤切除引起的皮膚缺損，皮瓣的成活主要依靠充足的血液供應(yīng)。然而，沿長度的皮瓣向遠(yuǎn)端血供逐漸減小，導(dǎo)致隨意皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。盡管改進(jìn)了皮瓣手術(shù)技術(shù)，皮瓣的長寬比仍不能超過2∶1，這明顯限制了隨意皮瓣移植的適用范圍。以往的研究表明：血管生成不足、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激是導(dǎo)致皮瓣壞死的關(guān)鍵因素。皮瓣缺血外周血促炎細(xì)胞因子(IL-1、IL-2、IL-4、IL-5β、IL-6、IL-7、IL-12、IL-18、TNF-α等)水平增高，提示皮瓣再植可能是一種炎癥性疾病[9]。有研究發(fā)現(xiàn)：白細(xì)胞的功能水平及數(shù)量在清除創(chuàng)面細(xì)菌的過程中起著決定作用，皮瓣再植術(shù)后是多細(xì)胞參與、多因子介導(dǎo)系列復(fù)雜的病理、生理過程。其中炎癥細(xì)胞和炎癥因子起了關(guān)鍵作用，創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下TNF-α和IL-6水平明顯升高，可引起各種炎癥因子瀑布式釋放，直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。TNF-α通過激活膠原形成和基質(zhì)金屬蛋白酶介導(dǎo)重塑和修復(fù)，并調(diào)節(jié)整合素、祖細(xì)胞動員和血管生成[10]。MCP-1在缺血早期也有促進(jìn)炎癥單核細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)血管生成的重要作用。有研究[11]發(fā)現(xiàn)：MCP-1在缺血心肌節(jié)段的血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)上調(diào)。轉(zhuǎn)化生長因子-β1有助于這種趨化活性，淋巴中單核細(xì)胞趨化活性在很大程度上依賴于MCP-1和TGF-β1的協(xié)同作用[11]。

目前，對皮瓣壞死的治療主要圍繞改善氧自由基產(chǎn)生增加、鈣離子超負(fù)荷引起再灌注損傷、中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的再灌注損傷、調(diào)節(jié)皮瓣內(nèi)血流、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整等機(jī)制展開。如阿魏酸鈉、肝素等，取得一定的療效，但皮瓣壞死是一類臨床綜合征，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，較難從單一靶點得到良好的緩解或治愈，且存在過敏性皮疹反應(yīng)及發(fā)熱等藥物不良反應(yīng)[12-13]。因此，尋找更好的藥物和方法，改善減輕炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，盡快促進(jìn)皮瓣血管再生是提高皮瓣成活率的重中之重。中藥具有防治皮瓣缺血壞死的作用，能夠從多方面、多環(huán)節(jié)入手，并基于中醫(yī)學(xué)“祛瘀生新”的思想，有效提高臨床皮瓣成活率[14]。消腫止痛合劑方中君藥當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，消腫止痛；配桃仁、紅花加強(qiáng)其破瘀血、生新血之力，共為臣藥；合三七加強(qiáng)行瘀、鎮(zhèn)痛、消腫功效；再配合青皮、木香行氣散結(jié)止痛；輔生地黃、白芍涼血消瘀；澤蘭消散癰腫，減少其滲出，促使腫脹消退。諸藥合用，共奏活血化瘀、消腫止痛之效[15]。高壓氧治療皮瓣壞死主要機(jī)制包括增加溶解血漿氧張力，增強(qiáng)成纖維細(xì)胞功能和膠原蛋白合成，刺激血管生成和改變局部組織循環(huán)[16]。 本研究結(jié)果表明：消腫止痛合劑聯(lián)合高壓氧治療皮瓣移植術(shù)后有較好療效，能夠促進(jìn)皮瓣成活，降低TGF-β1、 MCP-1、TNF-α炎性因子水平，減輕疼痛，并減少住院時間及住院總費用，增加術(shù)后患指活動度，值得臨床推廣運用。