王旭峰，梁治學(xué)

(1.靜寧縣人民醫(yī)院，甘肅 靜寧 743400； 2.甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅 平?jīng)?744000)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜上皮反復(fù)損害，導(dǎo)致其固有腺體減少或消失，或伴有腸化、異型增生等病理改變的一種慢性胃炎[1]。西醫(yī)治療本病尚無特效療法，對癥治療、抗幽門螺桿菌、內(nèi)鏡下治療等效果較局限，對于腸化、異型增生、胃黏膜萎縮也無特異性逆轉(zhuǎn)方法，且復(fù)發(fā)率高、療程長、副作用大。筆者認(rèn)為本虛(脾胃氣陰虛弱)標(biāo)實(胃絡(luò)瘀阻及濁毒內(nèi)蘊)是CAG的中醫(yī)病機特點，確立了益胃化濁湯為治療CAG的主方。2015年3月—2017年3月，筆者觀察益胃化濁湯治療慢性萎縮性胃炎的療效及對TNF-α、IL-1β表達(dá)的影響，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇靜寧縣中醫(yī)院胃鏡及病理確診的CAG患者114例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。治療組57例，男27例，女30例；年齡最小28歲，最大75歲，平均(51.6±9.4)歲；病程最短1年，最長23年，平均(8.1±5.4)年。對照組57例，男28例，女29例；年齡最小29歲，最大73歲，平均(50.7±8.9)歲；病程最短1年，最長23年，平均(7.8±5.6)年。兩組患者一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[3]制訂。中醫(yī)辨證為脾胃氣陰虛弱、胃絡(luò)瘀阻、邪毒內(nèi)蘊，主癥為胃脘脹滿或疼痛，倦怠乏力，食少納差，胃中嘈雜，噯氣反酸，口干少飲，大便干結(jié)，舌紅少津或紫暗、或有瘀點瘀斑，脈細(xì)或沉澀。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國慢性胃炎共識意見》[4]制訂。所有患者經(jīng)胃鏡檢查、病理組織學(xué)檢查證實為胃黏膜上皮和腺體萎縮，或伴有腸化及異型增生。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合CAG的西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 2周內(nèi)未接受質(zhì)子泵抑制劑、抗菌藥等其他相關(guān)治療；③自愿接受隨機分組及治療，能夠完成療效評估及檢測；④知情同意并簽署同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有消化道腫瘤、消化性潰瘍、心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者；②對多種藥物過敏者；③哺乳、妊娠期患者；④對本治療及檢查不耐受，以及依從性差者。

4 治療方法

治療組給予益胃化濁湯，藥物組成：生黃芪、黨參、北沙參、石斛、丹參、白花蛇舌草、半枝蓮各15 g，白芍、赤芍各12 g，佛手9 g，三七(研末沖服)、生甘草各6 g。加減：胃脹腹脹甚者，加厚樸、枳殼各10 g；呃逆噯氣甚者，加旋覆花、沉香各10 g；反酸嘈雜甚者，加煅瓦楞、海螵蛸各15 g。1劑/d，水煎，早晚口服。對照組給予養(yǎng)胃舒膠囊(由合肥華潤神鹿藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號 140807，0.4 g/粒)，1.2 g/次，2次/d，口服。兩組幽門螺旋桿菌(Hp)陽性者，均加服2周雷貝拉唑鈉腸溶片(由上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批號 20140705，10 mg/片),20 mg/次，每日早晨口服1次；克拉霉素片(由麗珠制藥廠生產(chǎn)，批號 0621503001，0.25 g/片)，0.25 g/次，2次/d，口服；阿莫西林膠囊(由哈藥集團制藥總廠生產(chǎn)，批號 A1412002，0.25 g/粒)，0.5 g/次，3次/d，口服。

兩組均連續(xù)治療12周。治療期間停用一切影響本研究的藥物，忌煙酒及辛辣油膩之品。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[3]。臨床治愈：胃黏膜慢性炎癥好轉(zhuǎn)為輕度，活動性炎癥消失；腸化生、異型增生、腺體萎縮修復(fù)正常；臨床次要癥狀基本消失，臨床主要癥狀消失。有效：胃黏膜炎癥減輕，病變范圍減少一半以上；腸化生、異型增生、腺體萎縮減輕；臨床次要癥狀基本消失，臨床主要癥狀減輕。無效：癥狀、胃鏡、病理均無好轉(zhuǎn)，但未惡化。

6 觀測指標(biāo)

6.1 中醫(yī)癥狀積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]和《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[3]相關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)癥狀(主要包括胃脘脹滿、胃脘疼痛、倦怠乏力、食少納差、胃中嘈雜、噯氣反酸)根據(jù)程度分別計分，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

6.2胃黏膜病理評分

胃鏡下于胃竇小彎、大彎、胃角、胃體處各取胃黏膜組織1塊，從萎縮、腸化生、異型增生進行組織病理評分。按照程度分別計分，無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分。

6.3 Hp根除情況

采用14C呼氣試驗檢測，觀察治療前后陽性和陰性例數(shù)變化。

6.4 血清TNF-α和IL-1β表達(dá)水平

采集靜脈血5 mL，3 000～4 000 r/min離心取血清，采用ELISA法檢測TNF-α和IL-1β水平，按說明書(試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所)步驟操作。

6.5 安全性指標(biāo)

治療期間，隨時觀察兩組患者的生命體征及不良反應(yīng)的種類、嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率，并做詳盡記錄。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.38,P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組CAG患者療效對比

8.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分對比

見表2。

表2 兩組CAG患者治療前后中醫(yī)癥狀積分對比

分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后胃黏膜病理評分對比

見表3。

表3 兩組CAG患者治療前后胃黏膜病理評分對比

分，

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.4 兩組治療前后Hp根除率對比

見表4。兩組對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=0.96，P<0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組CAG患者治療前后Hp根除率對比

8.5 兩組治療前后血清TNF-α和IL-1β表達(dá)水平對比

見表5。

表5 兩組CAG患者治療前后血清TNF-α和IL-1β表達(dá)水平對比

組 別例數(shù)時間TNF-α/(mg·L-1)IL-1β/(ng·L-1)治療組57治療前3.10±0.7024.57±4.17治療后1.48±0.59**##14.38±3.71**##對照組57治療前3.25±0.9125.73±4.15治療后1.98±0.67**18.71±3.98**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.6 安全性評價

治療組出現(xiàn)腹脹、惡心2例，采用少量多次服藥后消失。后隨訪兩組患者，均未發(fā)生其他不良反應(yīng)、生命體征異常。由于本研究不良反應(yīng)較少，故僅作描述性評價。

9 討 論

慢性萎縮性胃炎是一種難治性消化系統(tǒng)疾病。WHO已列為胃癌癌前狀態(tài)[5-6]，因而防治CAG對預(yù)防胃癌極為重要。CAG發(fā)病與Hp感染機制密切相關(guān)。Hp感染可引起胃黏膜免疫反應(yīng)，刺激多種細(xì)胞因子，持續(xù)作用，從而導(dǎo)致感染的慢性化，并逐漸發(fā)展成腫瘤。研究[7]表明：IL-1β、TNF-α可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞活化，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)胃黏膜炎癥反應(yīng)；但當(dāng)超過一定濃度時則對胃黏膜產(chǎn)生損傷。研究[8]顯示：CAG患者血清IL-1β含量及Hp感染率都明顯高于正常組，提示Hp感染后刺激機體分泌炎癥因子IL-1β，進而引起炎癥反應(yīng)，同時提示中藥治療CAG應(yīng)關(guān)注Hp感染及IL-1β水平。

CAG屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”“痞滿”范圍。筆者通過長期反復(fù)的臨床實踐總結(jié),認(rèn)為本虛(脾胃氣陰虛弱)標(biāo)實(胃絡(luò)瘀阻及濁毒內(nèi)蘊)是CAG的中醫(yī)病機特點，其發(fā)展由氣及血入絡(luò)漸變，形成氣陰兩虛、濁毒瘀血互結(jié)的復(fù)雜狀態(tài)，據(jù)此確立了以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、化濁解毒為主要治法的基本方——益胃化濁湯。方中黃芪、黨參健脾益氣；白芍、石斛、沙參益氣養(yǎng)陰；丹參、赤芍、三七活血化瘀；白花蛇舌草、半枝蓮化濁解毒；佛手理氣和胃，促胃氣通降，以防補益滋膩；生甘草調(diào)和諸藥，與白芍配伍酸甘化陰、緩急止痛。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、化濁解毒之效，使氣陰充足、瘀散濁化，提高胃黏膜的屏障功能，修復(fù)胃黏膜的損傷，達(dá)到防治CAG并預(yù)防癌變之目的。