摘 要 本文從保險理賠實務的角度，圍繞《保險法》和司法解釋三來展開，力求解決理賠實務中的法律適用問題。通過重點分析意外健康險的核心概念、特征界定，提出對意外傷害、約定等概念的認定；選取當前理賠實務中常見的，保險金作為遺產(chǎn)以及涉及醫(yī)療環(huán)節(jié)的處理機制，從司法解釋三中找到法律依據(jù)，梳理出理賠流程要點，確保保險人高效合規(guī)地開展工作。

關鍵詞 意外傷害 立即就醫(yī) 約定 持有 損失補償原則

作者簡介：毛穎，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司寧波市分公司。

中圖分類號：D922.28 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.043

現(xiàn)如今，隨著生活、商務活動半徑的擴大，出行出游變得愈發(fā)頻繁；同時，國民對自己健康關注度持續(xù)上升，保險意識也逐步加強。由此，意外健康險的市場疆域不斷拓寬，而理賠實務中的種種問題依然未得到妥善解決?！侗ｋU法》司法解釋三出臺后，身處理賠一線的保險從業(yè)人員，亟待厘清意外健康險的核心概念和原則，對意外健康險容易出現(xiàn)法律風險從操作環(huán)節(jié)加以管控，并通過案例剖析、法律解析，使抽象的法律條文具化到理賠實務中，以期能夠在今后的訴訟處理中得到法律支持，以法律視角分析問題、提出解決之道。

一、意外健康險概念和特征

意外險是以被保險人因遭受意外傷害造成死亡、傷殘、支出醫(yī)療費、暫時喪失勞動能力為給付保險金條件的保險業(yè)務；健康險是以保險合同約定的疾病、醫(yī)療行為發(fā)生、日常生活能力障礙所引發(fā)護理需要以及因約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件的保險業(yè)務。

（一）構成要件解析

1.意外傷害

意外健康險中首個重要的構成要件為意外傷害，條款的釋義給出了定義，意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。“外來的”、“突發(fā)的”、“非本意的”不難理解，“非疾病的”即指明了疾病不屬于意外，理賠實踐中爭議較集中在猝死上。部分法院判決認為猝死只是一客觀情況，至于究竟是疾病或意外引起的，需由保險公司舉證。我們對此持保留意見，從猝死概念上看，世界衛(wèi)生組織給出的定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內(nèi)，因自然疾病而突然死亡即為猝死?！笨梢?，猝死是一種死亡現(xiàn)象，其實質(zhì)就是疾病。從舉證角度來說，保險公司能夠證明被保險人是猝死即可，下一個層次關于病因的舉證責任則不該再分配給保險公司。

寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民法院（2015）甬鎮(zhèn)民初字第1059號保險合同糾紛一案就支持了這個觀點。2014年4月原告某勞務公司為員工投保團體意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，2014年10月員工劉某在工作室突然倒地，經(jīng)搶救無效死亡。門診病歷記載“猝死原因待查 心源性？”死亡醫(yī)學證明書上記載死亡原因為猝死。法院審理認為死亡證明已載明猝死，不管被保險人因何種疾病引發(fā)猝死，其死亡原因皆源自疾病，被保險人死亡的情形不在理賠范圍內(nèi)，判決駁回原告訴請。

2.約定

“約定”一詞倒并非意外健康險專有名詞，結合健康險保險責任，投保健康險的被保險人，只有發(fā)生了保險合同約定的疾病或醫(yī)療行為等，方能獲得保險賠償金。

以重大疾病保險為例，條款中對疾病做出了釋義，共計25種疾病列入了承保范圍之內(nèi)，每種疾病的釋義均較為詳實。約定的重大疾病屬于保險責任范圍，而非責任免除約定，保險法及其三次司法解釋對于保險公司的明確說明義務都限于責任免除范圍，對于保險責任的說明要求沒有嚴格到要明確說明的地步。但是，《保險法》第17條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容?！辫b于此，為使“約定”內(nèi)容有效并在理賠時準確核定保險責任、保護拒賠的合法權利，保險公司在承保時，交給投保人的投保單后必須附上完整的條款，以此證明保險公司盡到說明義務。

（二）特征界定

實務中，意外健康險與責任險存在某些表面的相似性，不僅投保人、被保險人容易混淆，甚至保險人承保、理賠時也有模棱兩可，實際上兩者極為不同，由此也可看出意外健康險的特征。意外健康險屬于人身保險，責任險屬于財產(chǎn)保險，二者的差異性可以從適用的原則上進行分析。

1.損失補償原則

損失補償原則是財產(chǎn)保險的基礎原則之一，是指保險事故發(fā)生時，被保險人從保險人處得到的賠償應正好填補被保險人因保險事故所造成的保險金額范圍內(nèi)的損失。這是因為各類型的財產(chǎn)都具有可確定的經(jīng)濟價值，可以通過金錢來衡量。而相對于財產(chǎn)而言，人的生命健康是無價的，不能待價而沽，因此一般來說，損失補償原則與意外健康險無關，但意外健康險中的醫(yī)療費一塊除外。

2.代位求償原則

根據(jù)《保險法》第六十條規(guī)定，因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋嗬?。這條規(guī)定即是代位求償原則的涵義。

依照前文的概述，代位求償原則本身就是損失補償原則中派生出來的，同樣地，意外健康險也沒法適用代位求償原則。那么，比較特殊的，意外健康險中醫(yī)療費用理賠后，保險人是否可以追償呢？后文將詳述。

3.超額保險、重復保險分攤原則

保險法的財產(chǎn)保險合同章節(jié)中第五十五條規(guī)定，保險金額不得超過保險價值。超過保險價值的，超過部分無效，保險人應當退還相應的保險費。另外第五十六條規(guī)定，重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。關于超額保險、重復保險的規(guī)定，我們在保險法的人身保險合同章節(jié)中是找不見的。除了出于對生命安全的保護對死亡保險金進行了限制之外，意外健康險不存在超額保險、重復保險，根本原因還在于生命無價。法律允許投保人購買多份意外健康險，出險后也可以獲得重疊的賠償。

上述區(qū)別實際上也可以說明，如果不重視意外健康險與責任險的區(qū)別，任意地選擇投保，或者說保險人業(yè)務人員未能向投保人給出專業(yè)建議，可能造成結果與投保人的初衷偏離。

二、保險金作為遺產(chǎn)的處理機制

實務中我們發(fā)現(xiàn)，不少意外健康險保單的受益人一欄出現(xiàn)“法定”二字，而《保險法》實際上并沒有“法定受益人”這個概念，通常我們理解為這是對“法定繼承人”的不規(guī)范簡寫，即從法律上說這類保單沒有指定受益人。那么被保險人死亡后，根據(jù)《保險法》第六十四條規(guī)定，沒有指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)。換言之，保險公司成了遺產(chǎn)分配者的角色。

（一）理賠現(xiàn)狀

因被保險人的法定繼承人往往不止一個，保險公司為避免支付對象錯誤所帶來的風險，往往會要求前來領取保險金的申請人提供村委會或派出所的法定繼承人證明，而且所有的法定繼承人都需要簽字畫押同意由該申請人領取；甚至有些保險公司除了要求申請人對上述材料進行公證外，還要求公證沒有遺囑、遺贈的存在。如此種種，多少也有保險公司為免于卷入繼承權糾紛的無奈。

（二）解決之道

所幸《保險法》司法解釋三第十四條對此指明了出路：“保險金……作為被保險人的遺產(chǎn)，被保險人的繼承人要求保險人給付保險金，保險人以其已向持有保險單的被保險人的其他繼承人給付保險金為由抗辯的，人民法院應予支持。”該條解釋法律邏輯清晰，與實務也結合得恰到好處。其明確了保險合同關系、繼承關系為兩個不同的法律關系，不可混為一案處理，其他繼承人若對領取保險金的繼承人存在異議的，應另案處理。

據(jù)此，保險公司在處理時需把握以下兩點：第一，確定保險金申請人為被保險人的繼承人。申請人以法定繼承人身份出現(xiàn)的，保險公司應當按照《繼承法》規(guī)定，審查申請人是否在父母、配偶、子女或者兄弟姐妹、祖父母、外祖父母之內(nèi)，審查材料可包括結婚證（1994年2月1日之后的事實婚姻不再受法律保護）、戶口簿、派出所證明等；申請人以遺囑繼承人身份出現(xiàn)的，若其同時為法定繼承人的，保險公司審查內(nèi)容同第一種情況即可，若其非法定繼承人的，則需審查遺囑原件，特別是遺囑未經(jīng)公證時更要謹慎對待，必須由申請人書面承諾遺囑真實有效，并在遺囑復印件上由申請人自書“復印件與原件一致”且簽字、按手印。

第二，申請人需持有保險單?！俺钟小币辉~通常可理解為掌管、擁有，在法律上與“占有”意思相近，也就是說，被保險人的繼承人拿著保險單原件前來理賠的，保險公司應該予以受理。

三、涉及醫(yī)療環(huán)節(jié)的處理機制

（一）損失補償原則

損失補償原則是財產(chǎn)保險的原則之一，意外健康險中關于醫(yī)療費的理賠能不能適用損失補償已爭議較久。有法院認可費用報銷型的醫(yī)療保險適用損失補償原則，也有法院認為雖然意外傷害造成的醫(yī)療費支出是一種經(jīng)濟損失，但不能因涉及經(jīng)濟損失就將其歸屬于財產(chǎn)性質(zhì)的保險，不可適用損失補償原則。

保監(jiān)函（2001）156號《中國保險監(jiān)督管理委員會關于商業(yè)醫(yī)療保險是否適用補償原則的復函》中指出，保險公司制定的條款不進行具體的解釋和正式答復；另外，按照保險法關于責任免除的規(guī)定，對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，保險公司應當賠償?？梢钥闯觯１O(jiān)會并未否定商業(yè)醫(yī)療保險適用補償原則，但能否在理賠中予以扣減，還要視條款約定、是否盡到明確說明義務而定。此次《保險法》司法解釋三第十八條給出的規(guī)定為“保險人給付費用補償型的醫(yī)療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應當證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經(jīng)將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應扣減，并按照扣減后的標準收取保險費?！睂Υ?，我們也從兩方面進行理解：

1.損失補償原則可以在意外健康險中適用

司法解釋三第十八條認可了費用補償型保險在于填補被保險人因保險事故發(fā)生支出的醫(yī)療費用，就醫(yī)療費用部分被保險人或其家屬不能重復受償，而這正是損失補償原則的精髓所在。但前提是費用補償型的保險產(chǎn)品，對于購買定額給付型的被保險人來說是可以獲得超出醫(yī)療費用支出的保險金的。可見，最高院對于意外健康險的損失補償原則采取了折中觀點，對費用補償型、定額給付型保險產(chǎn)品進行區(qū)分，認為前者具有特殊性，屬于中間性保險。該保險產(chǎn)品在開發(fā)設計時的目的就在于補償費用，可避免部分被保險人因可獲得重復賠償而可能進行過度、不合理治療，引發(fā)道德風險，背離保險初衷。

2.代位求償權的行使

既然費用補償型意外健康險中的醫(yī)療費可以適用損失補償原則，是否可以推導出這塊醫(yī)療費理賠后保險公司可以進行追償？在行使的法律基礎方面，現(xiàn)有的司法解釋三也明確了適用損失補償原則，似乎可以推出代位求償權行使的正當性。至于行使的法律障礙，對此的障礙在于，司法解釋三雖然點明了損失補償原則，但也沒有明確規(guī)定保險公司可以追償，司法領域態(tài)度不明。其次，《保險法》第四十六條規(guī)定：“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬?，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！痹缫阎苯臃穸巳松肀ｋU代位求償權的存在。最高人民法院審判委員會副部級專職委員、二級大法官杜萬華對此的觀點是，在司法解釋制定過程中爭議過大而未對醫(yī)療費用是否適用代位求償進行規(guī)定，但因《保險法》第四十六條已明確規(guī)定，在目前尚無法律及司法解釋作出其他規(guī)定之前，保險人不享有代位求償權。這也就代表了最高人民法院的否定態(tài)度。

（二）選擇醫(yī)療服務機構的問題

意外健康險保險合同中往往會載明指定的醫(yī)療服務機構，或者約定就醫(yī)醫(yī)院的等級，例如二級或二級以上醫(yī)療機構，約定的目的在于規(guī)范被保險人就醫(yī)行為，避免出現(xiàn)費用不可控的情形，維護保險的精算基礎。實踐中，卻又經(jīng)常遇到被保險人在社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診的情形，某些特殊情況下在戒酒、戒毒醫(yī)療機構就診，此類醫(yī)院若不符合條款約定的層級，是否可以當然地拒賠？

就此，司法解釋三專門列出一條：“保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外?！睂υ摋l解釋，我們可做如下解析：

1.約定優(yōu)先

司法解釋三認可約定優(yōu)先，只要保險合同明確了醫(yī)療服務機構，就會對被保險人產(chǎn)生約束力。但要使約定有效，同樣需要遵循本文第二章中論述的“約定”規(guī)則，要符合最大誠信原則。通俗地說，如果保險人不能證明被保險人已經(jīng)明確知道合同全部內(nèi)容，法院自然不能要求被保險人對其完全未知的部分承擔責任。

2.除外情形

畢竟醫(yī)療服務機構的選擇關乎被保險人的健康甚至生命，如果被保險人要獲得保險金賠償只能去約定的機構，難免可能耽誤治療，不符合實際需求，也違背意外健康險設立的初衷。因此，司法解釋三規(guī)定，情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。按照舉證規(guī)則，被保險人應當承擔“因情況緊急必須立即就醫(yī)”的舉證責任。

被保險人完成舉證后，理賠人員需判斷證據(jù)是否真實、合法以及與事故相關聯(lián)。何為情況緊急、何為必須立即就醫(yī)，想必沒有任何一種規(guī)定可以窮盡地予以列明，那么我們只能盡力從原則性的角度進行解讀：

（1）突發(fā)性、不可預見性。例如，被保險人被高空墜物砸傷頭部，患者突發(fā)心肌梗塞，這2個事件的共同點就是均無法準確預見到意外、病情的發(fā)生，且均是突然發(fā)生，無法提前防備。這一點與本文關于意外傷害的分析較為類似。

（2）嚴重性。既然是必須立即就醫(yī)，說明傷害、病情的嚴重性，上面的例子被保險人被高空墜物砸傷頭部，如果不立即就醫(yī)可能造成永久傷害甚至危及生命，一般來說，這時被保險人也可能因疼痛或陷入昏迷已無自主選擇醫(yī)院的主觀意識，或者說120急救車本身就按就近原則行駛。如果選擇了非約定的醫(yī)療服務機構便是法律允許的，保險人也不得拒絕給付相應的保險金。若被保險人僅是常規(guī)的小病小痛，比如感冒、皮膚擦傷，以正常社會人的理性判斷，這些都不具有嚴重性，即沒有立即就醫(yī)的必要。我們可以看出，司法解釋三的規(guī)定，遵循了社會損害最小化原則，如果情況緊急時依然以合同約定優(yōu)先于生命健康，對整個社會而言，只會造成更大的損失。

這類情況下，法院往往遵循“立即就醫(yī)”的規(guī)定，保險公司提出拒賠則敗訴風險很大。白水縣人民法院（2016）陜0527民初400號保險合同糾紛一案原告趙某于2014年7月向被告中國人壽白水支公司處投保了《國壽新相知卡（A）》意外傷害醫(yī)療保險。2015年2月原告趙某騎摩托車發(fā)生單方事故，致其左腓骨多段粉碎性骨折，被他人被送往白水縣骨科醫(yī)院實施手術。被告人壽公司答辯稱白水縣骨科醫(yī)院不屬于保險合同約定的醫(yī)療服務機構。法院審理時雖認定雙方的保險合同真實合法，約定醫(yī)療服務機構有效，但仍認定原告趙某受傷后本人失去意識，無法選擇醫(yī)療機構，需要立即就醫(yī)，在此情況下不應免除被告人壽公司的賠償責任。

隨著意外健康險的深入推廣，即便作為財險公司，意外健康險理賠的工作量、重要性均將更加突顯。想必日后還會出現(xiàn)其他更為復雜的問題等待我們一一解決。但無論情形如何錯綜變化，理賠實務中仍應該把握好“以法律為準繩、以約定為依據(jù)”的大方向，既不觸碰法律紅線，也要以法律理念為被保險人做好理賠服務工作，更要為保險人意外健康險合法合規(guī)、盈利增長做好后臺支持工作，以期整個保險行業(yè)意外健康險的有序發(fā)展。

參考文獻：

[1]本書編寫組.核保核賠資格考試學習精要（下）——理賠理論與實務.首都經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社.2009.

[2]最高人民法院關于保險法司法解釋（三）理解與適用.人民法院出版社.2015.

[3]藍壽榮、熊玲.“意外傷害”的涵義及構成要件.保險職業(yè)學院學報（雙月刊）.2009.

[4]王衛(wèi)國、賈少涵.論意外險中“意外”的界定.中國保險.2011.

[5]林春海.人身保險合同與財產(chǎn)保險合同的不同——兼論中間性保險.法制與社會，2013.7（下）.

[6]鄧樂天.論意外傷害的保險法理內(nèi)涵.江蘇保險.1996（1）.

[7]王靜靜.意外傷害保險的意外傷害認定問題研究.知識經(jīng)濟.2015（11）.

[8] 枼啟洲.意外原因之舉證、證明度減低及表見證明——從臺灣高等法院100年度保險上字第18號判決談起. 保險?？?2013（6）.

[9]唐敏寶.以公法行政契約關系屬性探討全民健康保險之代位權法律關系——評最高法院八十八年度臺上字第三五三號民事判決. 法令月刊.2009（5）.

[10]張冠群. 方法意外？結果意外？重驗傷害保險中「意外」之「偶發(fā)性」認定標準——評臺灣高等法院高雄分院98年度保險上字第6號判決. 法令月刊.2010（8）.