周凱泳，姜玉娥，韋夏，張梅

(廣東省中山市博愛醫(yī)院 新生兒科，廣東 中山 528400)

先天性食道閉鎖(congenital esophageal atresia,CEA)是胚胎食管發(fā)育過程中的空泡期發(fā)生障礙引起的嚴重消化道發(fā)育畸形，是嚴重危及新生兒生命安全的先天性畸形之一，其圍生產(chǎn)期病死率達66.7%，其中新生兒7 d內(nèi)病死占比為78.5%[1-2]。其臨床表現(xiàn)為患兒出生后流涎、頻繁吐白沫，喂水或喂奶后誤吸嗆咳、嘔吐；大多合并有吸入性肺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、氣急、呼吸困難、發(fā)紺；由于食物不能進入胃腸道，患兒出現(xiàn)脫水、消瘦，若不及時治療，數(shù)日內(nèi)即可死于肺部炎癥和嚴重脫水。早期手術(shù)是CEA患兒唯一的治療選擇，但CEA矯正術(shù)后由于禁食、并發(fā)癥、機體高代謝等，患兒常處于高度營養(yǎng)風險狀態(tài)[3]，嚴重影響預后。CEA術(shù)后的營養(yǎng)支持成為新生兒科醫(yī)護人員面臨的重要挑戰(zhàn)之一。為提高CEA術(shù)后患兒的營養(yǎng)狀況，促進其康復，廣東省中山市博愛醫(yī)院新生兒科采用早期十二指腸喂養(yǎng)對CEA術(shù)后患兒進行營養(yǎng)支持，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2012年10月至2017年12月廣東省中山市博愛醫(yī)院新生兒科收治行手術(shù)治療的Ⅲ型CEA新生兒40例為研究對象。將2012年10月至2015年3月收治的15例患兒作為對照組，其中男10例、女5例；胎齡36～40周，平均(37.50±1.62)周；出生體質(zhì)量2570～3308 g，平均(2702.62±347.44)g；年齡1～25 d，平均(3.05±0.86)d。2015年4月至2017年5月收治的25例患兒作為觀察組，其中男16例、女9例；胎齡36～41周，平均(37.64±1.28)周；出生體質(zhì)量2594～3410 g，平均(2720.34±330.18)g；年齡1～22 d，平均(2.95±0.70)d。兩組患兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、年齡等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。所有患兒家長對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患兒給予鼻胃管喂養(yǎng)，觀察組患兒給予十二指腸喂養(yǎng)。

1.2.1 觀察組 (1)靜脈營養(yǎng)支持方案：術(shù)后參照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》[4]給予葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳行靜脈營養(yǎng)支持，其中總熱卡60～80 kcal/kg·d-1；葡萄糖起始劑量為4～8 mg/kg·min-1，逐步增加；氨基酸起始劑量為1～2 g/kg·d-1，按0.5 g/kg·d-1的速度增加；脂肪乳起始劑量為0.5～1.0 g/kg·d-1，選用20%中長鏈脂肪乳劑，按0.5 g/kg·d-1的速度增加；適當補充電解質(zhì)和微量元素。(2)十二指腸喂養(yǎng)：觀察患兒腸鳴音的恢復情況，腹部平軟后將留置的鼻胃管[8#復爾凱鼻胃管，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)，批號YZB/蘇0943-2014]再插入6～8 cm；經(jīng)拍片及抽取胃管末端液體測量PH值確認在十二指腸后，開始行十二指腸喂養(yǎng)母乳或水解配方奶(藹兒舒)，初始按10～15 ml/kg·d-1，間隔3 h喂養(yǎng)1次，每次用微量泵1 h內(nèi)泵完，共8次；根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受狀況，可逐日按10～15 ml/kg·d-1喂養(yǎng)量遞增至生理需要量，并逐步改為重力滴注喂養(yǎng)；術(shù)后第7 d行上消化道碘油造影檢查吻合口愈合情況，如吻合口愈合良好、無吻合口漏即可拔出十二指腸管行胃內(nèi)胃管喂養(yǎng)；觀察1～2 d無異常后拔除胃管給予經(jīng)口喂養(yǎng)，直至經(jīng)奶瓶全量喂養(yǎng)；喂養(yǎng)添加量最終達到100～120 ml/kg·d-1后停止營養(yǎng)支持；若有輕微吻合口漏，患兒繼續(xù)留置十二指腸管喂養(yǎng)至術(shù)后14 d，再行上消化道碘油造影復查吻合口愈合情況。

1.2.2 對照組 (1)按照觀察組術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持方案進行腸外營養(yǎng)支持。(2)鼻胃管喂養(yǎng)：待患兒腸鳴音恢復、胃腸減壓胃液顏色正常、胃液減少后開始嘗試經(jīng)鼻胃管[8#復爾凱鼻胃管，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)，批號YZB/蘇0943-2014]母乳喂養(yǎng)或水解配方奶(藹兒舒)，根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受狀況，逐日按10～15 ml/kg·d-1喂養(yǎng)量遞增至熱卡達到100 kcal/kg·d-1時停止經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，改經(jīng)口喂養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)支持量逐日減少。

1.3 效果評價 觀察比較兩組患兒術(shù)后第7、14 d的代謝情況和營養(yǎng)狀況。(1)代謝情況：比較兩組患兒每日攝入的總熱卡、蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)能量比等指標。每日總熱卡、蛋白攝入量根據(jù)腸外營養(yǎng)總攝入量計算，并計算出蛋白質(zhì)能量比。(2)營養(yǎng)狀況：包括患兒體質(zhì)量、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清前白蛋白(phantom assassin,PA)等評價指標?；純盒g(shù)后第7 、14 d固定專人用同一醫(yī)用電子稱測量患兒體質(zhì)量；ALB、PA通過抽取患兒靜脈血送檢驗科進行檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后第7、14 d代謝情況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患兒第7、14 d的總熱卡、蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)能量比均優(yōu)于對照組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后第7、14 d代謝情況的比較

2.2 兩組患兒術(shù)后第7、14 d營養(yǎng)狀況的比較 結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后第7、14 d的體質(zhì)量及ALB、PA水平均顯著高于對照組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后第7、14 d營養(yǎng)狀況的比較

3 討論

3.1 十二指腸喂養(yǎng)對CEA術(shù)后患兒營養(yǎng)支持的臨床意義 CEA是與胚胎期組織和器官發(fā)育異常及神經(jīng)發(fā)育停頓和終止有關(guān)的可危及新生兒生命，需要立即手術(shù)治療的先天性發(fā)育畸形，發(fā)病率為1:2500～1:3000[5]。近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，新生兒外科技術(shù)的進步，麻醉、手術(shù)方式、圍術(shù)期監(jiān)護和管理技術(shù)的快速提高，患兒術(shù)后存活率不斷上升。CEA患兒由于出生時食道閉鎖無法正常進食以及術(shù)后禁食等原因使能量攝入不足，再加上自身營養(yǎng)物質(zhì)儲備少、生長發(fā)育及術(shù)后機體應激反應使能量需求提高、消化功能和胃腸動力功能尚未發(fā)育成熟引起營養(yǎng)吸收能力受損等，患兒術(shù)后處于高度營養(yǎng)風險狀態(tài)，不能滿足機體修復組織的需求，嚴重影響預后[6]。因此，術(shù)后早期給予營養(yǎng)支持及選擇合適的營養(yǎng)支持方式是降低術(shù)后患兒營養(yǎng)風險、提高預后的關(guān)鍵。營養(yǎng)支持包含腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，CEA患兒術(shù)后長期禁食僅靠靜脈輸注營養(yǎng)液等腸外營養(yǎng)支持不僅不能滿足機體營養(yǎng)的需求，還不利于機體免疫機能的改善和腸道正常菌群的建立。腸內(nèi)營養(yǎng)包含胃管喂養(yǎng)和十二指腸喂養(yǎng)等方式，國外研究[7]報道，CEA術(shù)后40～60%的患兒會出現(xiàn)胃食管反流，可造成近期或遠期的嘔吐、吻合口瘺、生長障礙及呼吸等方面的問題，而胃管喂養(yǎng)會增加上述風險。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會兒科學組2013年出版的《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》對于上消化道畸形、吸入高風險、嚴重胃食管反流的患兒推薦應用幽門后喂養(yǎng)法[8]；相關(guān)文獻[5]報道，十二指腸或空腸置管可以作為CEA術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的一種新方式。

3.2 十二指腸喂養(yǎng)對CEA術(shù)后患兒代謝和營養(yǎng)狀態(tài)的影響 本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7、14 d，觀察組患兒的總熱卡、蛋白質(zhì)及蛋白質(zhì)能量比均優(yōu)于對照組患兒，體質(zhì)量、ALB及PA水平均高于對照組患兒，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明十二指腸喂養(yǎng)較鼻胃管喂養(yǎng)更能促進CEA術(shù)后患兒的生長代謝，改善患兒的營養(yǎng)狀況。新生兒營養(yǎng)支持的目的是滿足其生長發(fā)育的需要，與新生兒生長發(fā)育有關(guān)的營養(yǎng)問題主要是總能量和蛋白質(zhì)的攝入。CEA術(shù)后患兒處于急性手術(shù)應激狀態(tài)，代謝監(jiān)測可以指導急性應激狀態(tài)下的能量供給、合成代謝的恢復[9]。熱卡表示食物的能量值，蛋白質(zhì)能量比是評價食物中蛋白質(zhì)營養(yǎng)水平高低的指標，是指每單位重量食物中粗蛋白質(zhì)含量與能量的比例。研究[10]表明，在攝入適宜能量的情況下，在一定范圍內(nèi)提高蛋白質(zhì)攝入量可為極低出生體重兒實現(xiàn)理想生長提供更好的營養(yǎng)支持。新生兒營養(yǎng)評價的指標除了包含體質(zhì)量、身長、頭圍等常規(guī)指標外，血清蛋白質(zhì)也是最敏感的營養(yǎng)評價的最敏感的生化指標之一。ALB、PA是肝臟合成的蛋白質(zhì)，可反映肝臟合成和分泌蛋白質(zhì)的功能、蛋白質(zhì)營養(yǎng)攝入狀態(tài)、機體的營養(yǎng)狀況，因此，很多研究以ALB、PA作為營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標。本次研究結(jié)果表明，觀察組患兒術(shù)后早期給予十二指腸喂養(yǎng)能促進其胃腸功能的發(fā)育，盡早建立正常的腸道菌群，并能夠保證術(shù)后熱卡、蛋白質(zhì)等能量的供給，從而促進CEA術(shù)后患兒的生長代謝，改善患兒的營養(yǎng)狀況。

3.3 十二指腸喂養(yǎng)的注意事項及存在的不足 十二指腸喂養(yǎng)能促進CEA術(shù)后患兒的良好預后，但是需注意每次喂養(yǎng)時均需檢測鼻胃管是否在十二指腸內(nèi)，檢測方法：從胃管抽取胃管末端液體，采用PH試紙監(jiān)測液體PH值，若PH值在6～7之間則提示胃管末端在十二指腸，若PH值在4～5之間則提示胃管末端在胃內(nèi)[11]，應及時調(diào)整。觀察組有2例患兒胃管滑脫出十二指腸，將鼻胃管重新置入并確認在十二指腸后再行喂養(yǎng)。本課題目前已完成了對照組15例、觀察組25例的臨床研究，但仍存在樣本量太少的不足，因此有待在日后的工作中增加更大樣本量的研究加以佐證。