謝偉峰 吳志宏 雷蕾 張永璽 章載良 劉雷

胃癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，在世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率居第4位，病死率居第2位[1]。胃癌早期癥狀不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，大多患者出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬中晚期，即進(jìn)展期胃癌。隨著手術(shù)技術(shù)、生物基因技術(shù)、化療藥物、放療技術(shù)的進(jìn)步，進(jìn)展期胃癌的治療水平已有明顯提高。但胃癌手術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率仍嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。對(duì)患者預(yù)后的正確判斷、選擇最適宜的治療方案是鞏固和提高治療效果的重要一環(huán)。淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)（extronodal matastasis，EM）是指在與腫瘤原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)均不相連續(xù)的軟組織結(jié)節(jié)中出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞（直徑＞2mm，形狀類似淋巴結(jié)，但無淋巴組織而有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)）[2]。EM的臨床意義在國(guó)外，尤其是在胃癌高發(fā)的日本引起了學(xué)者們的關(guān)注，目前在國(guó)內(nèi)報(bào)道少見?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性分析進(jìn)展期胃癌患者的臨床病理資料，探討EM的臨床意義對(duì)進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后評(píng)估的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2006年1月至2013年12月在本院普外科行胃癌根治術(shù)（D2式）治療的胃癌患者95例。其中男 79 例，女 16例；年齡 38～84（61.8+12.3）歲。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性進(jìn)展期胃癌，不包括殘胃癌或繼發(fā)性癌。所有患者隨訪資料完整。術(shù)后因其他因素意外死亡或失訪的患者均未納入本研究。隨訪由本院外科隨訪組進(jìn)行，方式包括門診復(fù)查、電話、信件、網(wǎng)絡(luò)聊天軟件等?；颊咚劳鰹殡S訪終點(diǎn)，隨訪截止至2016年12月。

1.2 病理學(xué)檢查與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 患者術(shù)中切除的所有組織標(biāo)本用10%甲醛溶液固定、石蠟包埋、切片，均由本院同一組病理科醫(yī)師在光學(xué)顯微鏡下觀察評(píng)判（圖1-3）。根據(jù)2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合公布的第七版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判[4]。95例進(jìn)展期胃癌患者中Ⅱ期11例，Ⅲ期76例，Ⅳ期8例；腺癌65例（低分化43例，中分化22例），印戒細(xì)胞癌18例，腺鱗癌3例，乳頭狀腺癌3例，黏液腺癌6例。參照Etho等[3]對(duì)EM的定義，EM判定標(biāo)準(zhǔn)為在與胃癌原發(fā)灶及淋巴結(jié)均不相連接的軟組織結(jié)節(jié)（胃周圍淋巴結(jié)組織，直徑＞2mm，形狀類似于淋巴結(jié)，但無淋巴結(jié)組織）中出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。本研究患者中EM陽(yáng)性26例，EM陰性69例。

圖1 胃癌組織病理切片（HE染色，×200）

圖2 胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病理切片（HE 染色，×200）

圖3 EM病理切片（低分化腺癌，呈實(shí)體狀，存在梁索狀結(jié)構(gòu)，無完整腺管樣結(jié)構(gòu)；HE染色，×200）

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較EM陽(yáng)性與EM陰性進(jìn)展期胃癌患者臨床病理特征與術(shù)后生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，兩組患者生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EM陽(yáng)性與EM陰性進(jìn)展期胃癌患者臨床病理特征比較 見表1。

由表1可見，EM陽(yáng)性與EM陰性進(jìn)展期胃癌患者性別、年齡、有無脈管癌栓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。EM陽(yáng)性患者TNM分期、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特征與EM陰性患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），EM陽(yáng)性患者TNM分期較晚、浸潤(rùn)深度較深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度較重。

2.2 EM陽(yáng)性與EM陰性進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后生存情況比較 見圖4。

由圖4可見，EM陽(yáng)性患者術(shù)后中位生存時(shí)間為27.8個(gè)月，術(shù)后2、3、4年生存率分別為64.7%、28.7%、17.2%；EM陰性患者中位生存時(shí)間為36.5個(gè)月，術(shù)后2、3、4年生存率分別為 84.3%、57.8%、31.5%；EM 陽(yáng)性患者術(shù)后2、3、4年生存率明顯低于EM陰性患者（均P＜0.05）。

圖4 EM陽(yáng)性與EM陰性進(jìn)展期胃癌患者生存曲線比較

3 討論

胃癌病死率高居消化道腫瘤的首位，外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段。隨著腫瘤組織學(xué)和病理學(xué)研究的深入，一種獨(dú)立在腫瘤病灶以外，不具備淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)被病理科醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)。Etho等[3]報(bào)道日本1 023例胃癌患者中有14.3%的患者在術(shù)后標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)EM。本研究患者中有27.4%的EM陽(yáng)性率，且EM陽(yáng)性患者TNM分期、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特征與EM陰性患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，EM陽(yáng)性患者TNM分期較晚、浸潤(rùn)深度較深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移程度較重。而本研究也發(fā)現(xiàn)EM陽(yáng)性與EM陰性進(jìn)展期胃癌患者性別、年齡、有無脈管癌栓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 EM陽(yáng)性與EM陰性進(jìn)展期胃癌患者臨床病理特征比較

在現(xiàn)有的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)中，EM多被按照淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移處理，也有學(xué)者將EM陽(yáng)性在病理分期中納入N分期進(jìn)行研究[5]。本研究結(jié)果顯示，EM陽(yáng)性患者術(shù)后中位生存時(shí)間短于EM陰性患者，術(shù)后2、3、4年生存率明顯低于EM陰性患者。這與Etho等[3]的研究結(jié)果相符，即提示EM陽(yáng)性患者術(shù)后預(yù)后不良。EM的轉(zhuǎn)移機(jī)制目前尚不明確，宏觀上，EM形態(tài)不規(guī)則，與周圍組織分界清晰，無淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，常伴有鈣化，彼此之間可能無明顯聯(lián)系，不似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可能更接近于腹膜種植轉(zhuǎn)移。但部分EM陽(yáng)性患者可擁有較長(zhǎng)的生存期，與腹膜轉(zhuǎn)移患者生存期較短的結(jié)局又不符[6]。EM陽(yáng)性的進(jìn)展期胃癌患者，可能存在肉眼不能發(fā)現(xiàn)的軟組織的微轉(zhuǎn)移，沒有進(jìn)行胃癌及一定范圍的癌周軟組織的整塊切除，可能將微轉(zhuǎn)移灶殘留腹腔，這可能與EM陽(yáng)性患者根治術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后不良有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)盡可能整塊清除D2范圍內(nèi)的脂肪軟組織，而不是僅僅清除至少第2站的各組淋巴結(jié)。

綜上所述，EM陽(yáng)性對(duì)進(jìn)展期胃癌患者根治術(shù)后預(yù)后有著重要的評(píng)估價(jià)值，EM陽(yáng)性患者預(yù)后較差。EM可能是一種不同于血行途徑、淋巴途徑、腹腔種植、直接浸潤(rùn)的，一種存在跳躍性的轉(zhuǎn)移途徑，具體的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。