王剛 馮天元 張鳳艷

功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR）指的是在無器質(zhì)性三尖瓣膜及心肌病變的情況下，由于三尖瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)和功能的異常導(dǎo)致的三尖瓣反流[1]。近年來的研究指出，如果對FTR不進(jìn)行治療，中到重度的三尖瓣反流會逐漸加重，增加心力衰竭發(fā)生率，會顯著影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。心房顫動(dòng)與FTR的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，但目前對于中重度FTR合并心房顫動(dòng)患者的臨床研究報(bào)道卻較少。本研究通過對近5年來在我院診治的中重度FTR合并心房顫動(dòng)患者的匯總分析，分析FTR與心房顫動(dòng)的相關(guān)性及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2017年1月杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院診治的中重度FTR患者共142例，男99例，女 43例，年齡 42～88（58.32±7.34）歲。其中合并有高血壓病109例，糖尿病47例，冠心病62例。根據(jù)心電圖特點(diǎn)以及心房顫動(dòng)病史，將入選的患者分為3組。慢性心房顫動(dòng)組（心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，且不能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律）42例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（每次心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間＜3個(gè)月，不發(fā)作時(shí)有竇性心律記錄）30例，竇性心律組70例[3]。

1.2 方法 收集患者的一般資料和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。一般資料包括性別、年齡、合并高血壓病、冠心病、腦梗死和肺動(dòng)脈高壓。分析超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、右心室舒張末期內(nèi)徑（RVDd）、右心房舒張末期內(nèi)徑（RADd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、三尖瓣瓣環(huán)直徑及瓣葉閉合高度等；評估三尖瓣反流程度，并排除輕度三尖瓣反流及合并主動(dòng)脈瓣病變、三尖瓣狹窄、風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-5]。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 見表1。

表1 3組患者一般資料比較[例]

由表1可見，與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組和竇性心律組比較，慢性心房顫動(dòng)組患者年齡較大（均P＜0.05），高血壓病、冠心病、腦梗死和肺動(dòng)脈高壓患者的比例明顯升高（均P＜0.05）。

2.2 3組患者心臟超聲資料的對比分析 見表2。

表2 3組患者心臟超聲資料的對比分析

由表2可見，與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組和竇性心律組比較，慢性心房顫動(dòng)組的RVDd、RADd、三尖瓣環(huán)直徑及瓣葉閉合高度均明顯升高（均P＜0.05），LVDd及LVEF無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

FTR的發(fā)生往往是多因素共同作用的結(jié)果，文獻(xiàn)資料研究顯示年齡、左心功能不全、右心擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓都是導(dǎo)致FTR發(fā)生的原因，心房顫動(dòng)是導(dǎo)致FTR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。臨床中常常會遇到FTR合并有心房顫動(dòng)的患者，然而目前的研究報(bào)道卻并不多，特別是對于中重度FTR合并心房顫動(dòng)的研究，臨床上這類患者雖然并不少見，但資料卻鮮有這方面的報(bào)道?；颊咭坏┐_診病情往往都較為嚴(yán)重，如果能對中重度FTR合并心房顫動(dòng)患者進(jìn)行早期研究和干預(yù)，對臨床工作將會起到積極的作用，加強(qiáng)對FTR合并有心房顫動(dòng)患者相關(guān)影響因素研究可提高對該病的認(rèn)識，并為疾病預(yù)后提供參考依據(jù)。

研究顯示，年齡和性別與FTR發(fā)病密切相關(guān)。任崇雷等[8]的研究指出，年齡越大FTR發(fā)病率越高，男性的發(fā)病率要高于女性，其中微量或者少量反流占70%，輕、中度反流約占25%，重度反流約占5%。Zhu等[9]的研究也指出，輕度FTR可以進(jìn)展至中度或重度，F(xiàn)TR患者年齡較大，女性和心房顫動(dòng)的比例更高，性別和心房顫動(dòng)被確定為FTR進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表1顯示，慢性心房顫動(dòng)組中患者的平均年齡要大于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組和竇性心律組。說明年齡是中重度FTR合并心房顫動(dòng)患者的一個(gè)重要影響因素。

本研究顯示，與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組和竇性心律組比較，慢性心房顫動(dòng)組的RVDd、RADd、三尖瓣環(huán)直徑及瓣葉閉合高度均明顯升高，說明右心擴(kuò)大、右心瓣膜病變在FTR發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要角色；雖然本次統(tǒng)計(jì)中LVDd與LVEF組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但臨床相關(guān)研究顯示左心功能在FTR發(fā)展過程中也起著重要作用。Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在伴有不同程度FTR的患者中，由于左心功能不全引起肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心房、右心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變以及三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大與FTR程度相關(guān)；心臟MRI顯示，在三尖瓣成形術(shù)后的患者中左心室舒張末期容積指數(shù)和心指數(shù)有顯著提高，這與右心功能和形態(tài)的改善聯(lián)系密切，提示左、右心室間的相互作用對FTR的形成有重要意義，左心室收縮功能是重度FTR改善至中度或更低程度三尖瓣反流的獨(dú)立預(yù)測因子。

心房顫動(dòng)是FTR常見且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，Murashita等[11]研究發(fā)現(xiàn)在退行性二尖瓣疾病患者中，無論二尖瓣反流嚴(yán)重程度，肺動(dòng)脈高壓和左心室功能如何，心房顫動(dòng)是FTR常見且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，在退行性二尖瓣疾病中觀察到的心房顫動(dòng)和FTR之間存在顯著的關(guān)聯(lián)。本次實(shí)驗(yàn)中慢性心房顫動(dòng)組的RVDd、RADd、三尖瓣環(huán)直徑及閉合高度均高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組和竇性心律組，這也說明心房顫動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間愈長對FTR相關(guān)影響因素的作用也就越明顯[12]。Cho等[13]對236例進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)同時(shí)合并輕、中度三尖瓣反流的患者進(jìn)行了為期12年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)中進(jìn)行三尖瓣修復(fù)的患者術(shù)后生存時(shí)間明顯高于未施行三尖瓣修復(fù)的患者，而遠(yuǎn)期重度三尖瓣反流和心房顫動(dòng)的發(fā)生率明顯低于未修復(fù)人群，表明輕、中度三尖瓣反流會降低二尖瓣置換術(shù)術(shù)后生存時(shí)間，增加遠(yuǎn)期重度反流和心房顫動(dòng)的發(fā)生率，影響遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量。微量和少量的反流雖然當(dāng)時(shí)不足以引起明顯的臨床癥狀，但其對機(jī)體的長期預(yù)后和生存率的不利影響是不可忽視的。

中重度FTR合并心房顫動(dòng)是多因素共同作用的結(jié)果，年齡、左心功能不全、肺動(dòng)脈高壓和右心擴(kuò)大尤其是心房顫動(dòng)的時(shí)間與其密切相關(guān)。其治療必須引起臨床上足夠的重視，在臨床中通過對早期FTR合并心房顫動(dòng)患者進(jìn)行有效的干預(yù)，對患者遠(yuǎn)期的生存和預(yù)后將產(chǎn)生積極的影響[14]。

本資料為回顧性研究，由于病例數(shù)較少，研究結(jié)果可能存在誤差。對中重度FTR合并心房顫動(dòng)疾病，仍需要進(jìn)行更多大規(guī)模的前瞻性和循證醫(yī)學(xué)研究，從而為中重度FTR并發(fā)心房顫動(dòng)患者的合理管理與治療提供更多理論依據(jù)和臨床數(shù)據(jù)支持。