張晨昀 王寅喆 沈丹瑩 許家文 王超琪 楊棟 張邢煒

近10年來(lái)，我國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的冠心病患者年均增長(zhǎng)率為15%～20%[1]，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（ISR）問題也日益突出，促使醫(yī)療器械推陳出新。目前，處理冠狀動(dòng)脈ISR的方法有：藥物治療、普通球囊、切割球囊、藥物涂層球囊（DCB）、金屬裸支架（BMS）、可降解支架、藥物洗脫支架（DES）等。DCB和DES治療ISR的常見選擇，但兩者治療效果尚缺乏臨床資料。因此，本研究就DCB和DES治療ISR的效果進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2014年1月至2017年2月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治冠心病支架植入術(shù)患者2 231例，其中冠狀動(dòng)脈ISR需再次PCI術(shù)，并滿足本研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者27例，再次PCI時(shí)，采用DCB 18例，男 16 例，女 2 例，年齡 51～79（67.7±7.3）歲。有吸煙史9例，高血壓病14例，糖尿病8例，高脂血癥3例；采用 DES 9 例，男 8 例，女 1 例，年齡 56～84（66.3±9.2）歲。有吸煙史4例，高血壓病5例，糖尿病3例，高脂血癥2例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、再次PCI術(shù)前靶病變冠狀動(dòng)脈造影資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為冠心病,支架植入術(shù)后出現(xiàn)心絞痛或心肌缺血臨床證據(jù)；（2）冠狀動(dòng)脈造影提示ISR；（3）靶病變長(zhǎng)度≤30mm，參考直徑 2.5～4.0mm，狹窄率＞70%；（4）臨界病變，狹窄率50%～70%，但血管內(nèi)超聲示斑塊不穩(wěn)定（破裂、夾層、血栓等）；（5）冠狀動(dòng)脈造影的隨訪資料時(shí)間0～36個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的充血性心力衰竭；（2）術(shù)中出現(xiàn)心源性休克；（3）嚴(yán)重出血傾向，有抗血小板、抗凝藥物禁忌證者；（4）對(duì)藥物或?qū)Ρ葎┻^敏者；（5）腎功能衰竭者。

1.3 治療方法 兩組患者均先用普通球囊對(duì)再狹窄處充分預(yù)擴(kuò)張，盡量避免夾層。DCB組：依據(jù)ISR病變及原支架長(zhǎng)度和直徑，選用SeQuent PleaseTMDCB（德國(guó)，B.Braun Melsungen），DCB兩端應(yīng)超出靶病變部位長(zhǎng)度2mm，進(jìn)入人體后于2min內(nèi)送至，球囊擴(kuò)張時(shí)間不少于60s。術(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療及肝素化，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少3～6個(gè)月。DES組:選用適當(dāng)尺寸的PROMUS Element DES（美國(guó)，Boston Scientific Corporation）或Partner DES（中國(guó)，樂普醫(yī)療器械股份有限公司），DES送至靶病變部位后,適當(dāng)?shù)膲毫︶尫拧Ｐg(shù)前應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療及肝素化，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 收集兩組患者再次PCI術(shù)前及術(shù)后0～36個(gè)月的影像學(xué)資料，應(yīng)用Phillip Excelera Main Window專用軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈造影的影像資料進(jìn)行定量分析，靶病變最小管腔直徑（mm）、參考直徑（mm）、直徑狹窄率（%）；靶病變最小管腔面積（mm2）、參考面積（mm2）、面積狹窄率（%）。記錄每例患者的住院總費(fèi)用、日平均費(fèi)用、耗材費(fèi)用，記錄每臺(tái)手術(shù)患者所受的X線輻射劑量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料均以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后靶病變管腔直徑/面積變化情況 見表1。

表1 兩組治療前后靶病變最小管腔直徑/面積變化情況

由表1可見，兩組術(shù)前靶病變最小管腔直徑及最小管腔面積比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；PCI術(shù)即刻兩組治療前后靶病變最小管腔直徑與最小管腔面積變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)靶病變管腔直徑/面積變化情況 見表2。

表2 兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)靶病變管腔直徑/面積變化情況

由表2可見，術(shù)后即刻管腔直徑與面積的改善，DES組優(yōu)于DCB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。隨訪 6～12個(gè)月、12～24 個(gè)月、24～36 個(gè)月后，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者治療相關(guān)費(fèi)用與術(shù)時(shí)所受X線輻射劑量情況 見表3。

表3 兩組患者治療相關(guān)費(fèi)用與術(shù)時(shí)所受輻射劑量情況

由表3可見，兩組患者治療相關(guān)費(fèi)用和術(shù)時(shí)受X線輻射劑量對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架廣泛使用，ISR發(fā)生率有所提升，ISR主要因?yàn)樾律难軆?nèi)膜過度增生，可能與冠狀動(dòng)脈內(nèi)金屬支架對(duì)血管組織的損傷與刺激有關(guān)。DCB上脂溶性的西羅莫司或紫杉醇能被血管組織迅速攝取，抑制血管內(nèi)膜增殖，早期啟動(dòng)增生啟動(dòng)因子，遏制了血管組織早期增生，防止再狹窄的發(fā)生。DCB的出現(xiàn)正是基于以上理論。

通過應(yīng)用Phillip Excelera Main Window專用軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈造影影像資料定量分析靶病變處最小管腔直徑與面積，并經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，本研究入選兩組冠脈ISR靶病變管腔直徑與面積術(shù)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)再次PCI處理后，隨訪0～36個(gè)月的資料發(fā)現(xiàn)：術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)DES組靶血管管腔直徑與面積均優(yōu)于DCB組，但是隨著時(shí)間推移，兩組均存在管腔丟失，6個(gè)月之后兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這意味著DCB組管腔丟失率低于DES組。2017年TCT會(huì)議上也有類似的報(bào)道，Dare研究指出DCB（Sequent PleaseTM）在用于治療各種ISR中的表現(xiàn)不劣于DES（XienceTM），DES在6個(gè)月時(shí)較高的晚期管腔丟失率抵消了其即刻獲益。若增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，擴(kuò)大科研規(guī)模有助于進(jìn)一步證實(shí)并明確這結(jié)論。

本研究結(jié)果提示DCB治療冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后ISR療效近似于或不劣于DES，這與一些文獻(xiàn)報(bào)道相類似，如2013年ISAR-DESIRE3試驗(yàn)[2]通過 6～8個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影隨訪結(jié)果顯示在治療DES-ISR中DCB具有等同于DES的效果。目前臨床上治療冠狀動(dòng)脈ISR時(shí)更傾向于選用DCB。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)已將BMSISR和DES-ISR作為應(yīng)用DCBⅠ類A級(jí)適應(yīng)證列入指南[3]。但DCB與DES各有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的PCI術(shù)者可根據(jù)具體情況選擇DCB或DES。DCB的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間較短、患者依從性較高等，這尤其適用于支架遠(yuǎn)段牽涉到小血管、分叉病變，重要的邊支血管等情況。DES雖有植入物，但目前已成為處理ISR的備選方案，比如當(dāng)PCI后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層、前三叉支架內(nèi)再狹窄病變、左主干ISR時(shí)可酌情考慮使用DES。特殊情況，如ISR發(fā)生于左主干、CTO、長(zhǎng)病變或高危人群（如糖尿病）等[4]，如何處理尚存爭(zhēng)議，具體情況應(yīng)具體分析。目前臨床上處理冠狀動(dòng)脈ISR有新的策略——替換策略，即使用與原來(lái)不同的DES[5]；有新的技術(shù)，如準(zhǔn)分子激光技術(shù)；也有新的器械，如可吸收的生物支架、Crossboss導(dǎo)管、Stingray系統(tǒng)等。

本研究的觀察對(duì)象均曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有ISR，再次PCI后隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3年，完全滿足以上條件的病例數(shù)偏少，但反映的問題彌足珍貴。隨訪更長(zhǎng)的時(shí)間將會(huì)有何結(jié)果？ISR使用DCB或DES處理對(duì)主要心血管事件短期、中期、長(zhǎng)期各會(huì)有何影響？筆者團(tuán)隊(duì)將行進(jìn)一步研究。