張振宇

跟骨骨折常見癥狀是足跟部劇烈疼痛、下地行走困難，此病癥多發(fā)于成年人，發(fā)病原因主要是高處下墜或跟骨受到擠壓致傷。本篇文章基于跟骨骨折臨床治療的角度，從手術(shù)指征、手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式選擇、內(nèi)固定材料選擇、手術(shù)操作要點幾個方面進(jìn)行詳細(xì)論述。

跟骨骨折臨床上較為常見，發(fā)病率為每十萬人有大約11人患病，并且患病的群體主要集中在成年人，在所有患者中，60%患病部位為跗骨骨折，8.6～12%為合并脊柱骨折。造成跟骨骨折的主要原因與高能量損傷以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有關(guān)，針對跟骨骨折的治療方式，有內(nèi)外固定技術(shù)以及創(chuàng)新治療技術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，治療方式有更多的選擇。

1 手術(shù)指征的治療策略

基于保守治療的觀點，若是骨關(guān)節(jié)造成的骨折移位較小的情況，并且在閉合復(fù)位良好、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無明顯移位，此外還要觀察患者的軟組織身體情況，通過這些參考依據(jù)決定是否采取保守治療。

采用手術(shù)指征的方式，針對骨關(guān)節(jié)移位嚴(yán)重且閉合困難的情況。當(dāng)關(guān)節(jié)面移位大于l毫米以上的，就會改變其應(yīng)力分布。出現(xiàn)關(guān)節(jié)外骨折，并且足部出現(xiàn)明顯的后足內(nèi)、外翻情況，應(yīng)采取手術(shù)干預(yù)的措施進(jìn)行治療。對于Sanders Ⅳ型的骨折情況，若是患處的軟組織出現(xiàn)合并損傷，并且伴有其他骨折情況，可采用與Ⅰ期距下關(guān)節(jié)合并的方式進(jìn)行治療。

針對復(fù)位情況差的嚴(yán)重粉碎性骨折情況，采用Ⅰ期鋼板固定將涉及的關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，實現(xiàn)距下關(guān)節(jié)融合。需要特別注意的是，臨床上的手術(shù)指征需綜合實際情況進(jìn)行考慮，針對關(guān)節(jié)內(nèi)移位型骨折可采用解剖復(fù)位的方法，但是采用哪種方式，其治療的基礎(chǔ)需要關(guān)節(jié)良好復(fù)位以及完整的骨關(guān)節(jié)面。

2 手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式選擇

鑒于跟骨骨折的受傷方式主要由高能量損傷所致，造成關(guān)節(jié)閉合性骨折，同時根據(jù)受傷情況的好壞，軟組織損傷程度來確定。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)Tscherne Ⅱ型損傷占整體損傷案例的三分之二。根據(jù)以上情況，在受傷初期可以通過冰敷、抬高患肢、使用消腫藥物等，通過這些方法促使患部腫脹消退。手術(shù)時間安排在軟組織受傷情況穩(wěn)定后的10日內(nèi)，盡量不要將手術(shù)時間安排在2周以后。若是微創(chuàng)手術(shù)軟組織和骨折傷口無法I期閉合，可適當(dāng)延后手術(shù)安排時間，過早進(jìn)行手術(shù)反而不利于患部恢復(fù)。

常見的手術(shù)方式，主要有閉合復(fù)位外固定、Ⅰ期距下關(guān)節(jié)融合等。常規(guī)的跟骨骨折手術(shù)，主要通過擴(kuò)大“L型切口”，并根據(jù)大樣本系統(tǒng)進(jìn)行分析，以切開復(fù)內(nèi)固定長期療效肯定移位骨折。若是因暴力扭轉(zhuǎn)造成的骨折，以跗骨竇切口向外延伸，將暴露的骰關(guān)節(jié)與胯關(guān)節(jié)固定。利用載距突切口復(fù)位固定的方式，治療載距突問題。小切口閉合的方式，能夠在治療過程中最大程度減少軟組織損傷，但是這種治療方式對于骨折類型有特定要求，適用于SandersⅢ型以內(nèi)骨折或常規(guī)體部骨折。需要特別注意的是，骨折類型的不同應(yīng)在治療時選取對應(yīng)的切口，同時注意復(fù)位的順序。目前為避免復(fù)位引發(fā)的并發(fā)癥，有臨床報道采用髓內(nèi)釘進(jìn)行處理。但是這種方法缺乏較大的樣本數(shù)據(jù)，對于適用的患者群體也不確定，因此是否選擇這種治療方式要慎重考慮。

3 選取合適的內(nèi)固定材料

對于手術(shù)后選取的固定材料，并秉著實用性、經(jīng)濟(jì)性等原則來考慮，常見的固定材料有以下幾種：解剖鋼板，適用于常規(guī)類型的骨折；小鋼板，適用于微創(chuàng)原則，它的作用主要是減少軟組織剝離，固定部分較為簡單的骨折；鎖定鋼板，它的優(yōu)點是不需要植骨就能發(fā)揮固定作用，適用的骨折類型為骨質(zhì)疏松性骨折和粉碎性骨折；螺釘和定位針，兩者互相搭配使用，主要在固定材料中起到輔助固定的作用，避免全螺紋螺釘過度加壓，這一固定材料適用于復(fù)位情況較好的骨折類型。

4 手術(shù)操作要點

骨關(guān)節(jié)復(fù)位由于手術(shù)方法不同，使得復(fù)位順序也有所差異，針對此問題可根據(jù)自己的習(xí)慣采取相應(yīng)措施，但是要注意以下幾個方面：恢復(fù)Gissane角需要在復(fù)位過程，確保后關(guān)節(jié)面下沉或向前傾斜；恢復(fù)跟骨體寬度，確保后關(guān)節(jié)面抬高高度，且通過外側(cè)壁積壓糾正外翻成角。

手術(shù)過程需要注意的問題，禁止使用電刀這一手術(shù)器材，手術(shù)前需要對手術(shù)內(nèi)容以及患者情況做完整、詳細(xì)的評估，以此制定更加完善的方案，縮短手術(shù)時間。關(guān)于復(fù)位方式，術(shù)中不可簡單、粗暴復(fù)位，進(jìn)行骨外側(cè)壁掀起操作時，應(yīng)保留骨膜。

綜合上述，跟骨骨折主要致傷原因，主要來自高能量損傷，對于軟組織造成較大的傷害，因此在手術(shù)前做好相關(guān)評估，制定手術(shù)時間最短有利于患部恢復(fù)的手術(shù)方案。針對特殊骨折類型的患者，要采取個性化治療方案，以此實現(xiàn)快速骨關(guān)節(jié)復(fù)位，保證治療效果。