郭冰麗 張樹龍 高森

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1心電圖室，2藥學(xué)部（遼寧大連116011）；3大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟中心（遼寧大連116001）

冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）是診斷冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、操作較難且費(fèi)用高而不能廣泛應(yīng)用。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（treadmill exercise test，TET）無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單且價(jià)格低廉，成為協(xié)診CHD的一線選擇。傳統(tǒng)的TET診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)ST段壓低值來判定結(jié)果，但靈敏度及特異度較低，易導(dǎo)致漏診和誤診[1]，因此國內(nèi)外學(xué)者對(duì)TET其他參數(shù)進(jìn)行了更深的研究探索，提出微伏級(jí)T波電交替（micro?volt T?wave alternants，MTWA）、ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)、ST/HR滯后等指標(biāo)。但目前國內(nèi)外尚未見將這些指標(biāo)進(jìn)行綜合研究報(bào)道的文獻(xiàn)，本研究以CAG檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行了比較分析，觀察其能否進(jìn)一步改善TET對(duì)CHD的診斷性能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年1月至2017年12月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的435例疑診為CHD的患者（男305例，占70.11%；女130例，占29.89%），平均（56.99±8.01）歲，入院期間均行TET和CAG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死；（2）心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、起搏心律、左束支傳導(dǎo)阻滯及預(yù)激綜合征；（3）心肌病及中重度的心臟瓣膜?。唬?）服用影響ST段改變的藥物如洋地黃等。

1.2 方法

1.2.1 TET檢查采用GE公司生產(chǎn)的CASE V6.61型運(yùn)動(dòng)平板儀，選擇Bruce方案進(jìn)行次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，檢查前3 d停用可能影響ST段改變的藥物。測(cè)量指標(biāo)：ST段壓低：運(yùn)動(dòng)中及恢復(fù)期以R波為主的導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后80 ms處ST段呈水平或下斜型壓低≥0.1 mV，且持續(xù)時(shí)間≥2 min為陽性[2]；MTWA：記錄各導(dǎo)聯(lián)不同心率下T波振幅的變化趨勢(shì)圖及噪音取樣圖，應(yīng)用動(dòng)態(tài)平均校正法校正后取所有導(dǎo)聯(lián)中最大值，≥60 μV為陽性[3]；ST/HR斜率：記錄各導(dǎo)聯(lián)基線、運(yùn)動(dòng)中每級(jí)運(yùn)動(dòng)峰值及高峰時(shí)ST段壓低值及對(duì)應(yīng)心率，以心率為自變量，ST段壓低值為因變量，建立線性回歸曲線，曲線斜率中數(shù)值最大者即為該導(dǎo)聯(lián)ST/HR斜率，≥2.4 μV/（次·min）為陽性[4]；ST/HR指數(shù)：（運(yùn)動(dòng)高峰ST段壓低值?基線ST段壓低值）/（運(yùn)動(dòng)高峰心率?基線心率），≥1.6 μV/（次·min）為陽性[4]；ST/HR滯后：縱軸向上代表ST段壓低值，向下代表ST段抬高，將運(yùn)動(dòng)中每20 s末、恢復(fù)期每30 s末的ST段壓低值及對(duì)應(yīng)心率分別連成運(yùn)動(dòng)曲線與恢復(fù)曲線，計(jì)算兩條曲線通過運(yùn)動(dòng)中最大心率與恢復(fù)期最小心率連接起來的網(wǎng)狀面積，再除以最大心率與最小心率之差即為該導(dǎo)聯(lián)的ST/HR滯后，網(wǎng)狀面積全部或大部分在運(yùn)動(dòng)曲線上方為正滯后，代表CHD[5]。以上數(shù)值均采用GE公司提供的計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)測(cè)量得到。

1.2.2 CAG檢查采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，左、右冠狀動(dòng)脈主干及主要分支血管內(nèi)徑狹窄≥50%即為病變血管，發(fā)現(xiàn)≥1處病變即診斷CHD[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，用ROC曲線下面積分析評(píng)價(jià)TET不同指標(biāo)診斷CHD的準(zhǔn)確性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料根據(jù)CAG結(jié)果分為CHD組（冠狀動(dòng)脈或其分支狹窄≥50%）和非CHD組（冠狀動(dòng)脈未見狹窄或狹窄≤50%）。CHD組共203例，男169例，女34例，平均年齡（58.28±7.14）歲；非CHD組共232例，男136例，女96例，平均年齡（55.87±8.55）歲。結(jié)果顯示男性、年齡增大、高血壓、糖尿病、吸煙及CHD家族史均是CHD的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 兩組間一般臨床資料比較Tab.1 The clinical features of CHD group and non CHD group 例

2.2 TET不同指標(biāo)診斷CHD的靈敏度及特異度在203例CHD患者中，ST/HR滯后陽性187例，靈敏度最高，為92.1%。ST/HR斜率（陽性160例，靈敏度78.8%）及ST/HR指數(shù)（陽性157例，靈敏度77.3%）靈敏度亦高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)（陽性153例，靈敏度75.4%）。

在232例非CHD患者中，ST/HR斜率陰性193例，特異度最高，為83.2%。

MTWA（陰性155例，特異度66.8%）及ST/HR指數(shù)（陰性146例，特異度62.9%）特異度亦高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)（陰性140例，特異度60.3%）。見表2。

表2 TET各指標(biāo)診斷CHD的靈敏度、特異度Tab.2 The sensitivity and specificity of the different parameters of TET 例

2.3 TET各指標(biāo)診斷CHD的ROC曲線下面積分析ROC曲線下面積分析發(fā)現(xiàn)ST/HR斜率診斷CHD最為準(zhǔn)確（AUC：0.837，P＜0.001），ST/HR指數(shù)（AUC：0.738，P＜0.001）與 ST/HR 滯后（AUC：0.703，P＜0.001）準(zhǔn)確性亦高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)（AUC：0.679，P＜0.001）。見表3。

表3 TET各指標(biāo)診斷CHD的ROC曲線下面積分析Tab.3 Area under the curve analysis（AUC）of the different parameters of TET

3 討論

TET僅通過傳統(tǒng)的ST段壓低值間接預(yù)測(cè)CHD，干擾因素較多[7?8]，本試驗(yàn)結(jié)果顯示靈敏度（75.4%）和特異度（60.3%）均較低。該研究發(fā)現(xiàn)男性CHD的檢出率（55.4%）明顯高于女性（26.2%），可能與女性受激素水平影響易出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂而導(dǎo)致ST段異常改變有關(guān)[9?10]。年齡增大是促使CHD發(fā)病率增加的重要因素，高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙均可引起血管病變及心肌損害，使CHD發(fā)病年齡提前，CHD家族史可明顯增加CHD發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[11?12]。本研究CHD組年齡明顯大于非CHD組，亦顯示高血壓、糖尿病、吸煙及CHD家族史均是CHD的危險(xiǎn)因素，支持該觀點(diǎn)。體表心電圖T波形態(tài)、時(shí)間、振幅發(fā)生的細(xì)微變化稱之為T波電交替（T?wave alternans，TWA），它的電生理基礎(chǔ)是跨室壁復(fù)極離散，反映了心室復(fù)極的不穩(wěn)定性。臨床上常用時(shí)域法分析程序減少噪音、偽差等干擾后記錄MTWA來提高分析的準(zhǔn)確性。CHD患者心肌缺血，導(dǎo)致心肌細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)定，進(jìn)而心室復(fù)極的不穩(wěn)定性增加，MTWA值明顯增大，易發(fā)生惡性心律失常[13?14]。FIGLIOZZI等[15]研究發(fā)現(xiàn)CAG陽性組MTWA值（58.7±24.0）μV較PCI術(shù)后CAG陰性組（43.2±24.0）μV和CAG陰性組（34.2±15.0）μV均增高，MTWA≥ 60 μV對(duì)CHD有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中MTWA診斷CHD的特異度（66.8%）較傳統(tǒng)指標(biāo)高，但靈敏度卻較低（41.4%）。

ST/HR斜率反應(yīng)了運(yùn)動(dòng)中ST段壓低值與心率變化的相關(guān)性，心率輕度增加所導(dǎo)致的ST段壓低（ST/HR斜率大）比心率較快時(shí)發(fā)生同等程度的ST段壓低（ST/HR斜率小）更能反映心肌缺血的嚴(yán)重程度，更準(zhǔn)確的反映心肌對(duì)氧需求與供應(yīng)的不平衡關(guān)系[16]。ST/HR指數(shù)理論基礎(chǔ)雖不如ST/HR斜率充分，但它運(yùn)算較簡(jiǎn)單，可廣泛運(yùn)用于高危人群的篩選。對(duì)于冠狀動(dòng)脈中度狹窄、體力不支、頭暈胸悶等癥狀限制的患者，此時(shí)運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的缺血程度較輕，ST段壓低并不明顯，傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性較差，而ST/HR斜率和ST/HR指數(shù)消除了心率的影響，可提高TET診斷CHD的準(zhǔn)確性[17]。本研究觀察到ST/HR斜率及ST/HR指數(shù)的靈敏度及特異度均高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)，其中ST/HR斜率的特異度（83.2%）在所有指標(biāo)中最高，可明顯降低誤診率。ROC曲線下面積分析亦發(fā)現(xiàn)ST/HR斜率與ST/HR指數(shù)的準(zhǔn)確性均高于傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相符。

ST/HR斜率與ST/HR指數(shù)明顯改進(jìn)了TET診斷CHD的準(zhǔn)確性，但它們只分析了運(yùn)動(dòng)中的ST段壓低，可實(shí)際上有部分患者運(yùn)動(dòng)中ST段常無明顯異常改變，而在恢復(fù)期耗氧量較低的情況下卻出現(xiàn)了ST段壓低，主要機(jī)理考慮為恢復(fù)期由于自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)，使冠脈進(jìn)一步回縮，出現(xiàn)了心肌供血不足[18]。ST/HR滯后在校正心率影響后，對(duì)運(yùn)動(dòng)中及恢復(fù)期的ST段壓低進(jìn)行了比較分析，比單純考慮運(yùn)動(dòng)中或恢復(fù)期ST段壓低更全面。OKIN等[5]通過與CAG對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，ST/HR滯后診斷CHD較傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均增高。本研究發(fā)現(xiàn)ST/HR滯后在所有TET指標(biāo)中靈敏度最高（92.1%），大大降低了漏診率，ROC曲線下面積分析亦顯示ST/HR滯后較傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)更為準(zhǔn)確。

縱觀國內(nèi)外研究，本試驗(yàn)率先將MTWA、ST/HR斜率、ST/HR指數(shù)與ST/HR滯后與傳統(tǒng)的ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合比較分析，發(fā)現(xiàn)后三者均為TET診斷CHD提供了更為準(zhǔn)確的度量，可聯(lián)合使用提高TET的診斷性能，降低漏診率和誤診率。由于存在個(gè)體差異，尤其是性別差異，不同性別之間TET的各項(xiàng)指標(biāo)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)是否一致還有待進(jìn)一步研究證實(shí)，這也是本課題的下一步研究方向。