韓春明 郭明珂 朱稷興 暴通 段亞飛 范風(fēng)亮 郁鵬

陸軍軍醫(yī)大學(xué)士官學(xué)校附屬醫(yī)院骨科（石家莊 050041）

髕骨骨折是臨床中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的 1%[1]，其中以橫形骨折最常見[2]，對骨折塊間的距離超過2 mm或關(guān)節(jié)面出現(xiàn)超過2 mm高度臺階者需手術(shù)治療[3]，通過手術(shù)將骨折進行解剖復(fù)位，重新恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)性及正常的伸膝裝置，有利于患者早期功能鍛煉[4]。2013年5月至2016年12月本院骨科采用C型臂X線機透視輔助下微創(chuàng)空心釘三維固定治療橫形髕骨骨折24例，經(jīng)隨訪均取得了良好的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮的閉合性橫形髕骨骨折，無膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂及半月板破裂；（2）術(shù)前評估無手術(shù)禁忌癥；（3）18歲以上成人；（4）受傷前患膝無外傷史、手術(shù)史或感染史，膝關(guān)節(jié)無疼痛，活動正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性、陳舊性及開放性骨折；（2）合并有脛腓骨、股骨骨折及膝關(guān)節(jié)脫位者；（3）合并重要器官嚴(yán)重疾病而無法耐受手術(shù)者；（4）惡性腫瘤及妊娠、哺乳期婦女；（5）有心理或社會問題導(dǎo)致依從性差，不能配合手術(shù)治療及隨訪者。共24例，男16例，女8例，年齡20～65歲，平均35歲，致傷原因：摔跌傷17例，交通事故傷7例，均為新鮮的閉合性骨折，受傷至手術(shù)時間：8 h～ 4 d，平均2 d。

1.2 術(shù)前處理患者入院后給予膝關(guān)節(jié)持續(xù)冰敷及石膏托外固定，所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線片、CT平掃+三維重建及膝關(guān)節(jié)MRI檢查，合并內(nèi)科疾病的，積極請相關(guān)?？茣\，及時處理和調(diào)整，并評估病情，同時評估麻醉風(fēng)險，髕前組織腫脹明顯者入院后立即靜脈應(yīng)用20%甘露醇注射液。

1.3 手術(shù)方法采用椎管內(nèi)麻醉，止血帶下手術(shù)，對于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血較多患者，首先應(yīng)用20 mL注射器抽出積血，并應(yīng)用生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進行灌洗徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，膝關(guān)節(jié)伸直位，雙手拇、示指推擠髕骨上、下極兩側(cè)，慢慢向中間推送復(fù)位，利用髕股關(guān)節(jié)面擠壓髕骨恢復(fù)髕骨面的平整，經(jīng)皮用點式復(fù)位鉗鉗夾髕骨上、下極逐漸加壓后鎖緊，膝關(guān)節(jié)正側(cè)位C型臂X線機透視觀察髕骨復(fù)位情況，再次經(jīng)皮閉合調(diào)整復(fù)位直至骨折解剖復(fù)位后，屈曲30°，設(shè)計空心釘導(dǎo)針路徑，第1、2根導(dǎo)針正位定位于髕骨中外1/3處和中內(nèi)1/3處，且平行于髕骨縱軸；側(cè)位定位于髕骨前后緣中線略偏后位置，且平行于髕骨關(guān)節(jié)面。第3根導(dǎo)針正位上經(jīng)髕骨縱軸，側(cè)位上髕骨前后緣中線略前方位置、平行于髕骨關(guān)節(jié)面，使3根導(dǎo)針在水平截面上呈三角形排列，從而使3枚空心釘呈三維生物力學(xué)固定髕骨骨折。自髕骨下極經(jīng)皮按設(shè)計路徑置入第1、2導(dǎo)針，自上極置入第3根導(dǎo)針，透視導(dǎo)針置入位置滿意后，用尖刀于髕骨下極作2個0.5 cm切口，上極1個0.5 cm切口，空心鉆經(jīng)導(dǎo)針鉆孔、測深后擰入3枚直徑4.5 mm長度適宜空心釘，透視觀察骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置是否良好，活動膝關(guān)節(jié)檢查骨折固定是否牢靠無移位。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后置軟枕抬高患肢，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮鍛煉及足踝部功能鍛煉，30 min/d，至術(shù)后2周囑患者進行0～30°被動屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，30 min/次，每天2次，至術(shù)后3周開始扶拐下床直腿行走功能鍛煉，術(shù)后6周練習(xí)屈膝達到90°，8周達到100～120°，根據(jù)X線片骨折愈合情況擇期棄拐行走。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后8個月按照Bostman 髕骨骨折評分標(biāo)準(zhǔn)[5]進行療效評估，分別從膝關(guān)節(jié)活動范圍、疼痛、工作情況、股四頭肌萎縮程度、助行工具、關(guān)節(jié)積液、打軟腿、上下樓梯等8個方面評估膝關(guān)節(jié)功能：總分30分，≥28分為優(yōu)，≥25分且＜28分為良，≥20分且＜25分為一般，＜20分為差，（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組24例患者，均獲隨訪8～24個月，平均15.5個月，骨折愈合時間8～12周，無空心釘斷裂、松動、脫出，無骨折錯移位、感染，未出現(xiàn)皮膚軟組織刺激、髕股關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，術(shù)后8個月按照Bostman髕骨骨折功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良6例，優(yōu)良率100%。

3 典型病例

患者男，31歲，主因行走時滑倒，左膝著地致傷后左膝疼痛、活動受限1 h入院，行左膝X線片示左髕骨橫形骨折，斷端分離移位（圖1）。入院后術(shù)前準(zhǔn)備，傷后第2天行經(jīng)皮骨折復(fù)位微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周復(fù)查左膝X線片示骨折復(fù)位及空心釘固定位置滿意（圖2）。術(shù)后8個月隨訪行療效評估得分29分。

圖1 術(shù)前左膝正側(cè)位X線Fig.1 Preoperative positive lateral X?ray of the left knee

4 討論

圖2 術(shù)后左膝正側(cè)位X線Fig.2 Postoperative positive lateral X?ray of the left knee

目前髕骨骨折內(nèi)固定包括克氏針張力帶、記憶合金聚髕器、空心釘鋼絲張力帶等，以上治療方法有其不足?？耸厢槒埩g(shù)后易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜印⒚撀?、鋼絲斷裂、針尾反復(fù)刺激軟組織引起疼痛，并形成滑囊炎，甚至刺破皮膚導(dǎo)致感染等并發(fā)癥；記憶合金聚髕器固定后可能出現(xiàn)髕底功能爪鉤滑移、脫鉤、局部隆起畸形等現(xiàn)象；張利輝等[6]認(rèn)為空心釘鋼絲張力帶技術(shù)在完成空心釘固定后髕骨骨折已獲得即刻穩(wěn)定狀態(tài)，穿過空心釘?shù)匿摻z并未轉(zhuǎn)化張力為壓力的作用，反而擰緊的鋼絲會因為與空心釘尖端的切割作用而斷裂，或因穿過髕骨骨質(zhì)所產(chǎn)生的切割作用而斷裂。

隨著對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)及髕骨骨折研究的深入，髕骨骨折的治療理念趨于微創(chuàng)化，臨床上微創(chuàng)手術(shù)方式治療髕骨骨折已取得了良好療效[7-8]，且LIN等[9]單純采用空心釘經(jīng)皮內(nèi)固定治療髕骨骨折，也獲得滿意療效，本研究在C型臂X線機透視輔助下應(yīng)用髕骨復(fù)位鉗對橫形髕骨骨折進行復(fù)位，3枚空心釘在髕骨水平截面上呈三角形，以三維生物力學(xué)機制對骨折斷端進行加壓固定，位于髕骨中軸線后側(cè)的空心釘來保證骨折處關(guān)節(jié)面的緊密貼合，發(fā)揮軸向加壓作用，中軸線前側(cè)的空心釘來對抗屈膝時股骨對髕骨推頂所造成的髕骨前側(cè)的分離張力，從生物力學(xué)看，空心釘對骨折斷端起到加壓作用，這部分壓應(yīng)力直接來自空心釘本身，且空心釘垂直骨折線固定，能產(chǎn)生持續(xù)靜態(tài)的加壓效果[10]。在進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動時可充分發(fā)揮其動態(tài)加壓作用：三枚空心釘在水平截面呈“品”形排列，既可最大程度對抗屈膝時股骨對髕骨骨折線推擠所導(dǎo)致的剪切應(yīng)力，又可在髕骨關(guān)節(jié)面一側(cè)加壓作用的同時，位于軸線前側(cè)的空心釘對抗屈膝時髕骨前側(cè)面的分離應(yīng)力。而且髕骨前側(cè)空心釘全部位于髕骨內(nèi)，遠(yuǎn)近端與髕骨緊密貼合，不突出于髕骨表面，從而不會對局部軟組織造成激惹[11]。而且該手術(shù)方法為經(jīng)皮閉合復(fù)位固定，手術(shù)時間短，出血少，最大限度地降低了軟組織損傷，保護了骨折斷端的血供，有利于骨折愈合，同時切口小，術(shù)后感染率低，患者術(shù)后疼痛較輕，有利于患者早期進行功能鍛煉，尤其對于存在髕前皮膚擦傷、軟組織條件差的橫形髕骨骨折患者，可以盡早手術(shù)，避免遺留切口瘢痕，影響膝關(guān)節(jié)美觀。

本方法操作簡單，但術(shù)中應(yīng)注意：（1）對于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血較多患者，應(yīng)用注射器抽出積血，并應(yīng)用生理鹽水對關(guān)節(jié)腔反復(fù)進行灌洗徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)積血，有利于閉合復(fù)位固定和膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)；（2）在上止血帶前，應(yīng)將膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，并盡量將髕骨推向遠(yuǎn)端，否則止血帶在下肢伸直位時會將股四頭肌固定于短縮的位置，影響髕骨骨折的復(fù)位；（3）復(fù)位時雙手拇、示指推擠髕骨上、下極兩側(cè)，慢慢向中間推送復(fù)位，輕度屈曲膝關(guān)節(jié)，利用髕股關(guān)節(jié)面擠壓髕骨恢復(fù)髕骨骨面的平整，借助復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位髕骨；（4）應(yīng)用1.2 mm導(dǎo)針置入髕骨，較粗的導(dǎo)針容易控制方向，同時選擇直徑4.5 mm空心釘，螺距較寬，骨折斷端加壓力量大。

綜上所述，C型臂X線機透視輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘三維固定治療橫形髕骨骨折具有創(chuàng)傷痛苦小、出血少、減少骨折血運破壞、固定牢固可靠、減少切口感染幾率等優(yōu)點，是治療髕骨橫形骨折的一種理想方法。