張玉玲 劉承梅 曾小青 陳小蕓 劉禮平 嚴(yán)志民鐘雯婷 林傳明 李海亮

1贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院（江西贛州341000）；2贛州市婦幼保健院兒內(nèi)科（江西贛州341000）；3贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科（江西贛州341000）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是一種二氫葉 酸還原酶抑制劑，被國內(nèi)外應(yīng)用于兒童ALL中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病及睪丸白血病的防治以及全身鞏固強(qiáng)化治療。MTX的劑量不是發(fā)生細(xì)胞毒性作用的主要因素，而是聚谷氨酸鹽（methotrexate poly?glutamate，MTXPG），MTX進(jìn)入細(xì)胞后在酶的作用下，形成MTXPG，MTXPG的聚集量和鏈長度是發(fā)生細(xì)胞毒性作用的主要因素。GALPIN等[1]研究表明T系A(chǔ)LL細(xì)胞內(nèi)MTXPG近飽和狀態(tài)的最小胞外濃度為48 μmol/L，B系A(chǔ)LL 細(xì)胞為 34 μmol/L，即MTX血藥濃度達(dá)到MTXPG近飽和狀態(tài)的最小胞外濃度后增加MTX的劑量，細(xì)胞內(nèi)MTXPG不再增加，反而副作用增加，因此監(jiān)測MTX的血藥濃度，可以明確該濃度是否達(dá)到了MTXPG近飽和狀態(tài)的最小胞外濃度（稱之為目標(biāo)血藥濃度），從而確定是否調(diào)整MTX的劑量。目前，應(yīng)用MTX治療兒童ALL是根據(jù)危險分組、體表面積給予相應(yīng)的劑量，未把MTX血藥濃度作為確定給藥劑量的依據(jù)之一，也尚無相關(guān)研究。為了了解MTX目標(biāo)血藥在調(diào)整MTX劑量的臨床應(yīng)用價值，本研究將以T系A(chǔ)LL 48 μmol/L，B系A(chǔ)LL 34 μmol/L為MTX目標(biāo)血藥濃度，檢測大劑量MTX（high?dose methotrex?ate，HD?MTX）治療的ALL患兒第24小時的MTX穩(wěn)態(tài)藥物濃度，調(diào)整下一次MTX的用量，分析患兒的復(fù)發(fā)率、死亡率及MTX的不良反應(yīng)，為HD?MTX治療ALL患兒過程中MTX劑量調(diào)整提供依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集2013年6月-2017年1月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科誘導(dǎo)治療后完全緩解的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒56例，其中男37例，女19例，確診年齡最小為2歲，最大為15歲，平均（6.0±3.5）歲。急性淋巴細(xì)胞白血病診斷及臨床危險度分型參考《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第四次修訂）》[2]?；純捍_診時間2011年3月?2016年11月，無急性白血病雙表型病例，T系A(chǔ)LL 3例，B系A(chǔ)LL 53例，標(biāo)?；純?8例，中?；純?4例，高?；純?例。56例患兒分成2組，對照組34例，經(jīng)驗性使用MTX，實驗組22例，根據(jù)MTX目標(biāo)血藥濃度調(diào)整MTX劑量。所有患兒無合并其他血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病?；純涸谥委熐案文I功能、心肌酶譜正常，皮膚粘膜完整。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽定知情同意書。

1.2 藥物MTX為江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100 mg。亞葉酸鈣為廣東嶺南制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100 mg。巰基嘌呤（6?MP）由浙江浙北藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。甲氨蝶呤試劑盒由西門子醫(yī)學(xué)診斷有限公司生產(chǎn)，分析范圍0.3～2 600 μmol/L。

1.3 儀器此次研究使用全自動生化分析儀Viva?E，由西門子醫(yī)學(xué)診斷有限公司生產(chǎn)。

1.4 方法

1.4.1 藥物的使用及調(diào)整對照組經(jīng)驗性使用MTX：標(biāo)危3 g/m2，中、高?；颊? g/m2，視骨髓抑制情況減量或停藥，使用方法參考《江西省兒童白血病、先天性心臟病免費救治試點工作臨床路徑匯編》。實驗組初次用藥同對照組，但下一次化療所用的MTX劑量根據(jù)前一次MTX 24 h的穩(wěn)態(tài)血藥濃度進(jìn)行調(diào)整，如果MTX 24 h血藥濃度在目標(biāo)血藥濃度以上，不調(diào)整MTX的劑量；低于目標(biāo)血藥濃度者，增加1 g/m2MTX，直到達(dá)到目標(biāo)血藥濃度。兩組患兒采用HD?MTX方案治療3～5個療程，14 d為一療程，對于第一療程MTX 24 h血藥濃度在目標(biāo)血藥濃度以下的患者，增加一個療程。首先使用MTX總量的1/5（最大不超過500 mg/次），30 min內(nèi)快速靜脈滴注，余量在其后23.5 h內(nèi)滴完。兩組患兒口服6?MP 25 mg/（m2·d），d1?14，視骨髓抑制情況減量或停藥，每次化療時均進(jìn)行阿糖胞苷、甲氨蝶呤、地塞米松三聯(lián)鞘注，于化療前充分堿化尿液，化療當(dāng)天及化療后3 d堿化、水化尿液，應(yīng)用36 h后使用亞葉酸鈣進(jìn)行解救，直至MTX血藥濃度降至安全濃度（＜0.3 μmol/L）以下，具體方法參考《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第四次修訂）》[2]。MTX化療前使用止吐藥，漱口防止口腔感染。

1.4.2 血藥濃度監(jiān)測從靜脈滴注MTX時開始計時，在靜脈滴注MTX 24、36、48 h抽取靜脈血2 mL，不抗凝，離心分離，使用全自動生化分析儀Vi?va?E（酶放大免疫測定法）根據(jù)操作說明書測定MTX的血藥濃度。

1.4.3 不良反應(yīng)監(jiān)測所有化療患兒每2天進(jìn)行1次血細(xì)胞分析檢查，并在化療前后進(jìn)行肝腎功能、心肌酶譜、心電圖檢查。每日觀察兩組患者是否有消化道、皮膚粘膜等癥狀或體征。

1.4.4 骨髓抑制分級標(biāo)準(zhǔn)骨髓抑制分級按照WHO分級標(biāo)準(zhǔn)。對治療過程中藥物引起骨髓受抑到最高級別的骨髓抑制等級進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用表示，用方差分析比較血藥濃度差異，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量MTX治療ALL兒童24h后MTX血藥濃度比較56例ALL患兒采用大劑量MTX治療3～5個療程，共使用了MTX 253次，3、4、5 g/m2MTX治療量達(dá)到目標(biāo)血藥濃度百分率分別是58.1%、71.1%、67.9%。5 g/m2MTX治療的ALL患兒24 h MTX血藥濃度與3、4 g/m2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），三種MTX劑量達(dá)目標(biāo)血藥濃度的百分率比較無顯著差異。見表1。

2.2 兩組ALL兒童在不同療程MTX血藥濃度達(dá)目標(biāo)血藥濃度百分率比較兩組ALL患兒第1、4、5療程達(dá)MTX目標(biāo)血藥濃度百分率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，實驗組第2、3療程達(dá)MTX目標(biāo)血藥濃度百分率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組ALL兒童不良反應(yīng)反生率比較56例中腎損害發(fā)生1例，肌酐輕度升高，治療后下降。兩組ALL患兒消化道、皮膚、骨髓抑制發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肝功能損害的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，護(hù)肝治療后下降，實驗組肝功能損害發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。見表3、4。

表1 不同劑量的MTX治療ALL兒童24 h MTX血藥濃度比較Tab.1 Comparison of methotrexate blood concentration in children with acute lymphoblastic leukemia with different dose methotrexate therapy for 24 hours ±s

表1 不同劑量的MTX治療ALL兒童24 h MTX血藥濃度比較Tab.1 Comparison of methotrexate blood concentration in children with acute lymphoblastic leukemia with different dose methotrexate therapy for 24 hours ±s

注：#與5 g/m2組比較有差別，P＜0.05

組別3 g/m2 4 g/m2 5 g/m2治療次數(shù)86 114 53 MTX血藥濃度（μmol/L）44.80±31.35#57.09±42.07#74.25±63.73達(dá)目標(biāo)血藥濃度百分率（%）58.1 71.1 67.9

表2 兩組ALL兒童在不同療程MTX血藥濃度達(dá)目標(biāo)血藥濃度百分率比較Tab.2 Comparison of percentage of reaching the target methotrexate plasma concentration in two groups of children with lymphoblastic leukemia at different courses 例（%）

表3 兩組ALL兒童消化道、皮膚、肝功能損害不良反應(yīng)反生率的比較Tab.3 Comparison of side effect of digestive tract，skin and liver in two groups of children with lymphoblastic leukemia例（%）

表4 兩組ALL兒童骨髓抑制比較Tab.4 Comparison of myelosuppression in two groups of children with lymphoblastic leukemia 例（%）

2.4 兩組ALL兒童復(fù)發(fā)率、死亡率比較兩組ALL兒童1年復(fù)發(fā)率、2年復(fù)發(fā)率、2年死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組ALL兒童1年死亡率均為0。見表5。

表5 兩組ALL兒童復(fù)發(fā)率、死亡率比較Tab.5 Comparison of recurrence rate and mortality in two groups of children with lymphoblastic leukemia例（%）

3 討論

甲氨蝶呤的代謝受遺傳、血漿蛋白水平等因素影響，藥代動力學(xué)、藥效學(xué)個體差異性大[3?5]。因此應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測的條件下，個體化地使用MTX治療ALL，使MTXPG接近飽和濃度，可達(dá)到最佳的抗白血病作用。馬丹等[6]研究發(fā)現(xiàn)，MTX血藥濃度監(jiān)測不僅可以增加緩解率、總有效率，還可以降低不良反應(yīng)反生率，認(rèn)為MTX血藥濃度監(jiān)測具有重大意義。

細(xì)胞內(nèi)MTXPG作為發(fā)生細(xì)胞毒作用的主要因素，在臨床上難以監(jiān)測，但MTX的血藥濃度監(jiān)測卻非常容易進(jìn)行，通過監(jiān)測MTX的血藥濃度可以明確MTXPG是否飽和狀態(tài)，從而知道MTX是否足量。本研究根據(jù)目標(biāo)血藥濃度調(diào)整MTX的劑量，發(fā)現(xiàn)3、4 g/m2MTX治療兒童ALL 24 h后MTX血藥濃度均數(shù)能達(dá)到B系A(chǔ)LL目標(biāo)血藥濃度，5 g/m2MTX治療兒童ALL 24 h后MTX血藥濃度均數(shù)能達(dá)到T系A(chǔ)LL目標(biāo)血藥濃度。增加MTX的劑量是一個增加MTX血藥濃度的方法，本研究發(fā)現(xiàn)3、4、5 g/m2MTX治療兒童ALL 24 h后MTX血藥濃度都有未達(dá)到目標(biāo)血藥濃度的病例，以3 g/m2MTX治療組的患兒未達(dá)目標(biāo)血藥濃度的百分率最高，說明這組中有最多病人的MTXPG未達(dá)飽和狀態(tài)，需要增加MTX的劑量以殺滅更多的白血病細(xì)胞；5 g/m2MTX治療量小于4 g/m2MTX治療量達(dá)到目標(biāo)血藥濃度百分率，這是由于個體藥物遺傳學(xué)差異，部分病人HD?MTX治療難以達(dá)到MTX目標(biāo)血藥濃度，5 g/m2MTX治療的患兒來源于4 g/m2MTX治療未達(dá)目標(biāo)血藥濃度的患兒，4 g/m2MTX治療的患兒來源于3 g/m2MTX治療未達(dá)目標(biāo)血藥濃度的患兒，所以5 g/m2MTX治療的患兒中難以達(dá)到MTX目標(biāo)血藥濃度的患兒最多。

大劑量MTX治療有黏膜炎、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，大多為可逆性[7?8]。我們研究發(fā)現(xiàn)兩組患者消化道、皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，且消化道、皮膚不良反應(yīng)、肝損害發(fā)生率明顯低于潘濤等[9]的研究結(jié)果。說明根據(jù)目標(biāo)血藥濃度調(diào)整MTX的劑量的方法是安全的。其中實驗組肝損害發(fā)生率高于對照組，這可能與實驗組的患兒MTX的血藥濃度達(dá)目標(biāo)血藥濃度的百分率大于對照組有關(guān)（表2），但并未出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害，患兒可耐受，但今后仍需加強(qiáng)肝功能監(jiān)測，尤其是合并有肝臟疾病的患者。

HD?MTX治療能導(dǎo)致短暫性腎損傷，進(jìn)而致MTX排泄延遲，伴有低蛋白血癥時，腎毒性發(fā)生風(fēng)險增加[4，10]。WANG[11]的研究顯示損害發(fā)生率為5%。本研究結(jié)果顯示只有1例發(fā)生腎損害（肌酐輕度升高），發(fā)生率較低。這可能是因為本研究的病例低蛋白血癥者較少。骨髓抑制是MTX治療兒童ALL不良反應(yīng)之一，粒細(xì)胞越少、持續(xù)時間越長感染風(fēng)險越大[12]。王淑梅等[13]發(fā)現(xiàn)第24 h的MTX血清濃度與白細(xì)胞減少正相關(guān)。本研究表明，實驗組在第2、3療程時達(dá)MTX目標(biāo)血藥濃度的百分率高于對照組的，但兩組患兒在5次MTX化療過程中骨髓抑制無差異，可見調(diào)整MTX劑量的治療方法在骨髓抑制方面是安全的。隨著治療方案的改進(jìn)，兒童ALL的復(fù)發(fā)率減少，但仍有20%～30%患兒復(fù)發(fā)，大多數(shù)復(fù)發(fā)病例在確診后1年內(nèi)。本研究表明兩組患者1年、2年復(fù)發(fā)率、死亡率相同，從短期來看，根據(jù)目標(biāo)血藥濃度調(diào)整MTX的劑量的方法在改善預(yù)后方面并沒有顯示出優(yōu)勢，但從長期來看是否能改善預(yù)后，需延長時間進(jìn)一步分析、比較。

綜上所述，在3～5 g/m2范圍內(nèi)調(diào)整MTX劑量，能提高患者的血藥濃度，總體安全性好，減少盲目使用HD?MTX治療ALL的發(fā)生率，對不能開展血藥濃度檢測的單位有較好的借鑒作用；在2年的觀察期內(nèi)，達(dá)到目標(biāo)血藥濃度的病例沒有顯示出與經(jīng)驗性治療的優(yōu)勢，未來將增加病例、延長觀察時間進(jìn)一步研究。