畢小寶 王瓊 張高龍 易艷萍 譚永紅

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科（廣州510623）

宮腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快被認(rèn)為系宮腔及宮頸良性病變治療的理想術(shù)式，但術(shù)中膨?qū)m、牽拉宮頸等操作均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較大刺激，給患者帶來(lái)不同程度的疼痛與不適感[1]。目前對(duì)于宮腔鏡手術(shù)的麻醉多以丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥的靜脈全身麻醉為主。納布啡是一種新型阿片受體κ激動(dòng)μ部分拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，呼吸抑制作用輕微，相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率低等特點(diǎn)[2-3]本研究擬比較納布啡和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果及安全性，為臨床麻醉用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2017年5月于本院擇期進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)的90例患者，ASA I或Ⅱ級(jí)，年齡30～55歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18～25 kg/m2，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間低于20 min。將其隨機(jī)分為兩組（n＝45）：納布啡組（N組）和舒芬太尼組（S組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、過(guò)敏體質(zhì)、合并全身性疾病者、合并凝血功能異常者、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)20 min者。

1.2 方法所有患者術(shù)前均禁食6 h、禁飲4 h，入室前開(kāi)放靜脈輸入勃脈力A，輸注速度為10 mL/（kg·h），面罩吸氧，氧流量3 L/min，應(yīng)用多功能監(jiān)測(cè)儀（飛利浦VM6型號(hào)）常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（SBP/DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。用藥前10 min靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，N組和S組患者分別靜脈注射納布啡0.3 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg，靜脈注射時(shí)間均為1 min，給藥5 min后均靜脈快速注射丙泊酚2.0 mg/kg（40 mg/10 s）和托烷司瓊0.2 mg/kg預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐，待患者入睡，睫毛反射消失開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中患者取截石位，保留自主呼吸，面罩吸純氧，氧流量3 L/min。術(shù)中有明顯體動(dòng)反應(yīng)時(shí)靜脈追加丙泊酚1.0 mg/kg，如HR＜60次/min時(shí)靜注阿托品0.5 mg，MAP＜60 mmHg時(shí)靜注麻黃堿10 mg，SpO2＜90%時(shí)立即提下頜或面罩加壓給氧，待脈氧飽和度上升后再恢復(fù)宮腔鏡手術(shù)操作。術(shù)畢將患者送人恢復(fù)室觀察，記錄蘇醒時(shí)間（術(shù)畢至睜眼的時(shí)間）及離室時(shí)間（術(shù)畢至modified Al?drete score達(dá)到9分或以上的時(shí)間），并觀察有無(wú)出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察并記錄患兒麻醉前5 min（T0）、睫毛反射消失后（T1）、擴(kuò)宮時(shí)（T2）、手術(shù)開(kāi)始5 min（T3）、退擴(kuò)陰器時(shí)（T4）和蘇醒時(shí)（T5）的HR、SpO2及MAP；（2）記錄丙泊酚總用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及離室時(shí)間；（3）觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，包括呼吸抑制、嚴(yán)重體動(dòng)和惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用表示，組間均采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Demographic data of both groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Demographic data of both groups ±s

組別N組S組例數(shù)45 45年齡（歲）39.6±7.2 41.3±5.7 BMI（kg/m2）22.1±2.3 21.3±2.7

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及SpO2的比較在T2、T3時(shí)點(diǎn)N組HR和MAP明顯低于S組（P＜0.05）；T2、T3時(shí)點(diǎn) S組SpO2明顯低于N組（P＜ 0.05），表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2的比較Tab.2 Perioperative HR、MAP and SpO2of both groups n＝45，± s

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2的比較Tab.2 Perioperative HR、MAP and SpO2of both groups n＝45，± s

注：與S組比較，*P＜0.05

指標(biāo)HR（次/min）T5 73.4±7.7 74.7±8.9 78.8±10.8 80.5±12.1 98.7±0.9 98.5±0.8組別MAP（mmHg）SpO2（%）NSNSNS T0 75.6±8.7 77.1±9.2 83.2±7.9 81.6±9.1 99.1±0.7 99.0±0.5 T1 71.1±7.5 68.5±8.2 74.2±9.7 72.8±11.4 97.2±0.9 96.9±1.1 T2 85.2±9.1*97.3±11.7 81.5±10.3*89.1±13.1 95.9±1.3*92.5±1.7 T3 79.4±9.7*87.9±10.3 77.5±9.3*85.3±8.6 97.7±0.7*94.6±1.3 T4 77.6±11.3 80.3±10.5 73.6±8.75 75.2±10.1 98.3±0.8 97.8±1.0

2.3 兩組患者丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間的比較兩組患者蘇醒時(shí)間及離室時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；N組與S組比較，N組丙泊酚用量少，且手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)中和蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較N組術(shù)中呼吸抑制、嚴(yán)重體動(dòng)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

宮腔鏡是一項(xiàng)微創(chuàng)診療技術(shù)，不僅能確定病灶的位置、大小、外觀和范圍，并且可在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對(duì)宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，極大地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足[4]。雖然宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短，屬于微創(chuàng)技術(shù)，但擴(kuò)宮與膨?qū)m等操作都可能給患者帶來(lái)較強(qiáng)的不適感與疼痛感，使患者術(shù)中出現(xiàn)肢體扭動(dòng)、臀部擺動(dòng)等現(xiàn)象，直接影響手術(shù)進(jìn)程及治療效果，甚至部分患者還會(huì)出現(xiàn)迷走神經(jīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等并發(fā)癥[5]。因此，對(duì)于宮腔鏡手術(shù)患者的麻醉，不僅需阻斷診療過(guò)程中傷害性刺激的傳導(dǎo)，以提高患者手術(shù)舒適度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需確保患者可快速蘇醒。丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)麻醉，但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用差，單獨(dú)使用往往所需劑量過(guò)大，容易造成呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，且術(shù)中易出現(xiàn)患者肢動(dòng)，影響檢查操作增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6?8]，故丙泊酚聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥是目前臨床廣泛用于無(wú)痛宮腔鏡手術(shù)的麻醉方案[9，10]。

表3 兩組患者丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間及蘇醒和離室時(shí)間的比較Tab.3 Total dosage of propofol、operation time and recovery time of both groups n＝45，± s

表3 兩組患者丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間及蘇醒和離室時(shí)間的比較Tab.3 Total dosage of propofol、operation time and recovery time of both groups n＝45，± s

注：與S組比較，*P＜0.05

組別N S丙泊酚用量（mg）137±11*185±23手術(shù)時(shí)間（min）13.3±2.7*17.6±4.2蘇醒時(shí)間（min）10.5±4.5 11.7±3.6離室時(shí)間（min）19.6±5.2 21.3±6.3

表4 兩組患者術(shù)中和蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率的比較Tab.4 Incidences of intraoperative and postoperative of both groups 例（%）

舒芬太尼是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，其增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，降低手術(shù)應(yīng)激以及減少丙泊酚使用劑量的同時(shí)，對(duì)自主呼吸產(chǎn)生抑制作用，也在一定程度上協(xié)同增強(qiáng)了丙泊酚的呼吸抑制作用。納布啡是一種經(jīng)典的阿片受體激動(dòng)拮抗劑，作為κ受體完全激動(dòng)劑，納布啡鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，作用持久，尤其對(duì)內(nèi)臟痛具有獨(dú)特的療效[11?13]；而作為 μ受體的部分拮抗劑，納布啡避免了與激動(dòng)μ受體相關(guān)的一系列不良反應(yīng)，例如對(duì)呼吸的影響，納布啡呼吸抑制發(fā)生率低，且呼吸抑制具有封頂效應(yīng)，過(guò)量不會(huì)導(dǎo)致呼吸停止和嚴(yán)重的呼吸抑制，這是納布啡相對(duì)芬太尼類鎮(zhèn)痛藥最為突出的優(yōu)勢(shì)[14]，更有研究揭示納布啡與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用還可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)預(yù)防和減輕μ受體激動(dòng)劑導(dǎo)致的呼吸抑制和其他副作用[1，15]。本研究創(chuàng)新之處正在于充分發(fā)揮納布啡作為κ受體激動(dòng)/μ受體部分拮抗型阿片類鎮(zhèn)痛藥的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，為手術(shù)患者提供完善的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)減低圍術(shù)期相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

本研究中筆者對(duì)比觀察了納布啡與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果和安全性。結(jié)果顯示：兩組患者均能夠安全順利完成宮腔鏡手術(shù)，其中N組丙泊酚總體用量顯著低于S組，且患者明顯體動(dòng)發(fā)生率明顯少于S組，而在擴(kuò)宮時(shí)和手術(shù)開(kāi)始5 min N組患者M(jìn)AP和HR明顯低于S組，說(shuō)明相對(duì)于舒芬太尼，納布啡復(fù)合丙泊酚可以更為有效的抑制宮腔鏡手術(shù)操作對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良刺激。本研究中兩組手術(shù)患者術(shù)中各種不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比提示：N組患者呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于S組，并且在擴(kuò)宮時(shí)及手術(shù)開(kāi)始5 min，其SpO2也均高于S組。主要考慮是由于舒芬太尼本身可以激動(dòng)μ受體，對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)又協(xié)同增強(qiáng)丙泊酚對(duì)呼吸的抑制作用，進(jìn)而引起患者在誘導(dǎo)后和手術(shù)初期SpO2降低，也正是由于對(duì)舒芬太尼明顯呼吸抑制作用的顧慮，在本研究中S組筆者采用了低于臨床誘導(dǎo)劑量的舒芬太尼，故而S組手術(shù)患者術(shù)中對(duì)手術(shù)操作耐受較差，明顯體動(dòng)發(fā)生率高，且丙泊酚追加劑量大。納布啡作為μ受體的部分拮抗劑，其呼吸抑制輕微且具有封頂效應(yīng)，并且對(duì)內(nèi)臟痛作用顯著，因此研究中N組筆者采用了推薦誘導(dǎo)劑量，有效抑制了手術(shù)操作刺激，術(shù)中患者明顯體動(dòng)發(fā)生率低，需要追加丙泊酚患者比率明顯小于S組。同時(shí)納布啡也有效避免或降低與激動(dòng)μ受體相關(guān)的一系列不良反應(yīng)，包括瘙癢，心動(dòng)過(guò)緩，惡心嘔吐等，因此在本研究中筆者看到N組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于S組，這與2015年ZENG等[16]的研究結(jié)果相一致。此外，由于手術(shù)中S組患者明顯體動(dòng)及呼吸抑制發(fā)生率高，需暫停操作予以加深麻醉或給予輔助呼吸，故其手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于N組，但兩組患者蘇醒及離室時(shí)間并沒(méi)有顯著差，究其原因可能是由于納布啡在提供完善鎮(zhèn)痛的同時(shí)，對(duì)丙泊酚麻醉作用起到一定程度的協(xié)同作用，導(dǎo)致患者蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，而舒芬太尼組，由于術(shù)中丙泊酚追加劑量大，致使蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。

本研究之不足之處：研究中對(duì)于納布啡劑量的選取，主要是參考前期臨床經(jīng)驗(yàn)，0.3 mg/kg的納布啡雖然在推薦劑量范圍內(nèi)，但對(duì)于宮腔鏡手術(shù)是否為最佳有效劑量并無(wú)明確客觀依據(jù)，這一點(diǎn)也將成為下階段研究的重要內(nèi)容。

綜上所述。對(duì)于宮腔鏡手術(shù)患者采用0.3 mg/kg納布啡復(fù)合2 mg/kg丙泊酚靜脈全身麻醉，可起到良好的協(xié)同效應(yīng)，麻醉效果確切，對(duì)呼吸及循環(huán)功能的影響小，不良反應(yīng)少，值得在臨床麻醉中推廣。